CEKLIST MONITORING PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN

Katagori : Instansi/Lembaga/Tempat Usaha/ Tempat Wisata /Hotel

/Sekolah /Pondok Pesantren/Pasar/Pusat Perbelanjaan/ Tempat
Ibadah
Lainnya......................................
Nama :
Alamat :
Penanggung jawab :
Hari/Tanggal :
Pelaksana :

No. Jenis Scoring Nilai

Protokol Score
1. Pemakaian a. Semua pengunjung/karyawan/siswa pakai masker 100
Masker b. Ditemukan 1-5 yang tidak pakai masker 80
c. Ditemukan 5-10 yang tidak pakai masker 60
d. Ditemukan 10-20 yang tidak pakai masker 40
e. Ditemukan 20-30 yang tidak pakai masker 20
f. Ditemukan > 30 yang tidak pakai masker 0
2. Tempat cuci a. Sudah ada tempat dan sabun cuci tangan dan digunakan 100
tangan b. Sudah ada tempat dan sabun cuci tangan dan tidak digunakan 60
c. Sudah ada tempat dan sabun cuci tangan tapi tidak memenuhi 40
standart
d. Tidak ada tempat dan sabun cuci tangan 0
3 Jaga jarak a. Tidak ada kerumunan dan physical distancing 100
b. Tidak ada kerumunan tetapi tidak menerapkan physical 50
distancing
c. Berkurumun dan tidak menerapkan physical distancing 0
4 Pengecekan a. Tersedianya alat ukur suhu tubuh dan digunakan 100
suhu b. Tersedianya alat ukur suhu tubuh dan tapi tidak digunakan 50
c. Tidak tersedianya alat ukur suhu tubuh 0
JUMLAH NILAI SCORING
KATAGORI JUMLAH NILAI SCORING
Catatan : (catatan dapat berupa Rekomendasi untuk perbaikan dan hal lain yang mendukung untuk
pencegahan covid-19 misal ruangan dengan ventilasi yang baik dll)

Katagori Jumlah Nilai scoring : Baik sekali : A (321-400)

Baik : B (241-320)
Cukup : C (161-240)
Kurang : D (81-160)
Kurang sekali : E (0-80)

MENGETAHUI
PENANGGUNGJAWAB PETUGAS