ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI PADA NY. K

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
DI RUANG EDELWAYS
RSUD RAA SOEWONDO PATI

Disusun oleh :
Anisa Yuliani
82021040015

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
JL.Ganesha 1 Purwosari Kudus 59316 Telp.(0291)437218
TAHUN 2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
DASAR RASA NYAMAN NYERI PADA NY. K
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI RUANG EDELWAYS
RSUD RAA SOEWONDO PATI

Nama Mahasiswa : Anisa Yuliani

NIM : 82021040015
Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2021
Tempat Praktik : RSUD RAA SOEWONDO PATI

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny K
Umur : 58 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Sukorukun 04/01 Jaken, Pati
Tanggal masuk RS : 10 Oktober 2021
No. RM : 285432
Diagnosa Medis : S06.0
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh
 Alamat : Sukorukun 04/01 Jaken, Pati
Hubungan dengan pasien: Saudara
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri dan
pusing
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan mengalami
kecelakaan lalu lintas pada tanggal 9 Oktober 2021 pukul 22.30
WIB. pasien dibawa ke RS BUDI AGUNG kemudian pasien
dirujuk ke IGD RSUD RAA SOEWONDO PATI pada tanggal 10
Okober 2021 pukul 02.00 WIB, pasien dilakukan pemeriksaan
meliputi TTV (TD:130/50mmHg, S:36,˚C, N:80x/menit,
RR:18x/menit) dan dilakukan pemasangan infus RL 20 tpm di
ekstermitas atas kanan, di IGD pasien di diagnosa CKR dan
mendapatkan terapi obat injeksi ATS 30mg/24jam, injeksi citicolin
500mg/12jam, injeksi ketorolac 30mg/12jam, injeksi cefxon
disodium 1gram/12jam, injeksi piracetam 2,4gram/8jam setelah
dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan perawat pasien
disarankan untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut di ruang
edelways.
c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit
terdahulu
d. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan ada riwayat
penyakit keluarga, misalnya
hipertensi, diabetes militus,
hepatitis.
e. Riwayat alergi :Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat
ataupun makanan
 f. Genogram :

Keterangan

: Laki-laki X : Meninggal

: Perempuan : Tinggal satu rumah

: Pasien

3. POLA FUNGSIONAL
a. Pola pernapasan
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada hambatan saat
bernafas sehari hari.
Selama sakit : pasien mengatakan pola pernafasan pasien
baik, tanpa alat bantu.
b. Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3xsehari porsi penuh,
dan minum +1000ml air putih
Selama sakit : pasien mengatakan nutrisi pasien terpenuhi,
pasien mendapatkan makanan lunak dari
rumah sakit
c. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK 8xsehari BAB 1xsehari
rutin.
Selama sakit : Pasien mengatakan BAK +5x/hari +1500ml
dengan warna jernih dan BAB 2 hari 1x
kosistensi lunak sedikit padat.
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan mulai tidur malam jam 09.00
WIB dan tidur siang 1jam saja.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidurnya hanya +-5jam saja
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : pasien mengatakan nyaman dirumah dan
melakukan aktivitasnya dengan nyaman
Selama sakit : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman
karena tangannya terpasang infus, dan pusing
disertai nyeri dibagian kepalanya karena luka
dengan nyeri sedang skala 6 dari 1-10.
f. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat memakai baju sendiri
Selama sakit : Pasien tidak dapat berpakaian secara mandiri
karena sakit
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan memakai baju sesuai
kebutuhan pakaian tebal disaat cuaca dingin
dan memakai pakaian tipis di cuaca panas
Selama sakit : pasien mengatakan saat sakit memakai baju yang
tipis dan menyerap kringat
h. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi 2xsehari
Selama sakit : pasien mengatakan mandi hanya disibin keluarga
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
 Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat bergerak bebas sesuai
ke inginan
Selama sakit : pasien mengatakan tidak mampu bergerak secara
mandiri harus dibantu dengan keluarga
j. Kebutuhan komunikasi dengan orang lain
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit lancar
berkomunikasi setiap harinya
Selama sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik walau
suaranya pelan
k. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : pasien mengatakan beragama islam
Selama sakit : pasien tidak melakukan sholat, dan hanya bedoa
agar cepat sembuh
l. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat bekerja dengan mandiri
Selama sakit : Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas
dengan baik
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan jarang berrekreasi
Selama sakit : Pasien mengatakan merasa jenuh dan bosan
karena dirumah sakit
n. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mengetahui penyakit
yang dideritanya
Selama sakit :Pasien mengatakan mendapat informasi dari
perawat dan dokter
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : composmentis {GCS :15 (E4 M6 V5}
c. TTV :
TD : 130/50 mmHg RR : 19 x/menit
N : 80 x/menit S: 36˚C
d. Kepala : mesosepal, terdapat luka robek 5cm bagian kiri,
keadaan rambut bergelombang
e. Wajah : simetris, tidak ada jejas atau luka
f. Mata : pupil isokor tidak ada midrasi, konjungtiva tidak
anemis, skelera tidak iterik fungsi penglihatan
baik.
g. Hidung : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada
pembesaran polip,
h. Mulut : warna bibir normal, sedikit pucat
i. Gigi : gigi bersih tidak ada pembengkakan gusi
j. Telinga : simetris, fungsi pendengaran baik
k. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
l. Dada :
 Paru
I : Paru kanan dan kiri simetris, pergerakan dada sama
P : tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
P : sonor
A : Vasikuler
 Jantung
I : ictus cordis terlihat
P : ictus cordis teraba diintercosta 4-5
P : pekak
A : suara jantung I dan II reguler
m. Abdomen
I : tidak ada bekas luka, benjolan
A : peristaltik usus normal 3x/mnt
P : timpani
P :Tidak ada nyeri tekan
n. Genetalia : normal, tidak terpsang kateter
o. Ekstremitas
 Atas : terpasang infus ditangan kanan
 Bawah : terdapat lesi post kecelakaan diujung jempol kaki kiri
 5. DATA PENUNJANG
Laborat tanggal 11-10-2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Eritrosit 6,04 10,6/Ul 4,2-5,4
Leukosit 34,0 10,3/ul 3,6-11,0
MCV 68,0 FL 80-100
MCH 21,9 Pg 26-34
RDW-CV 21,0 % 11,5-14,5
RDW-SD 47.8 Fl 35-47
Limfosit 6,50 % 25,0-70,0
Monosit 25,60 % 2,0-8,0
Eosinofil 0,20 % 2-4
Glukosa darah 358 mg/Dl 70-160
Ureum 65,5 mg/dL 10-50
Chlorida darah 92,6 Mmol/L 95-108
Terapi Medis
Pada tanggal 12-10-2021
 Inf RL 20 tpm
 Inj ATS 30mg/24jam
 Inj citicolin 500mg/12jam
 Inj ketorolac 30mg/12jam
 Inj cefxon disodium 1gram/12jam
 Inj pantoprazole sodium 40mg/8jam

A. ANALISA DATA

N HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

O / JAM
1. Selasa, Ds: Gangguan rasa Agen cedera
12-10-21 P=Pasien nyaman nyeri fisik
 07;10 WIB mengatakan nyeri
dibagian kepala
selebah kiri karena
adanya luka sobek
Q=Pasien
mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
R=Nyeri dirasakan di
begian kepala
sebelah kiri
S=Skala sedang, 6
dari 1-10
T=Nyeri hilang timbul
Do : Pasien terlihat
berbaring dan
meringis kesakitan.
TTV :
TD: 136/73 mmHg
RR: 19 x/menit
Nsxsx: 86 x/menit
S: 36˚C

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Hari/ Dx Tujuan & kriteria hasil Intervensi

O tgl/ jam Kep
1 Selasa 1 Setelah diberikan asuhan Menejemen nyeri
12/10/ keperawatan selama 2x24 Kode 1400
 07;30 jam diharapkan nyeri pada - Lakukan pengkajian
pasien berkurang dengan nyeri yang meliputi
kriteria hasil : “kontrol lokasi karakteristik
nyeri” durasi frekuensi
Kode 1605 - Observasi adanya
- Mengontrol kapan petunjuk non verbal
terjadinya nyeri mengenai ketidak
- Menggunakan nyamanan
analgesik yang - Kaji faktor-faktor
yang meningkatkan
direkomendasikan
dan meringankan
- Melaporkan nyeri.
- Kaji tanda-tanda
perubahan terhadap
vital (TD, N, R, S)
gejala nyeri pada - Ajarkan tindakan
peredaan nyeri
profesional
nonfarmakologi
kesehatan (,distraksi,
relaksasi)
- Mengatakan bahwa
- Kolaborasi dengan
nyeri berkurang
tim kesehatan
dengan
menggunakan
manajemen nyeri.
- Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri).
- Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang.
- Tanda vital dalam
rentang normal.

D. IMPLEMENTASI KEPERWATAN
N Hari/ Dx Implementasi Respon TTD
O tgl/ jam Kep
1 Selasa 1 1. Melakukan pengkajian DS:
12/10/ nyeri yang meliputi P= Pasien mengatakan nyeri
21 lokasi karakteristik dibagian kepala selebah kiri
07.45 durasi frekuensi dengan karena adanya luka sobek
skala (0-10) Q= Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R= Nyeri pada kepala sebelah
kiri
S= Skala sedang, 6 dari 1-10
T= Nyeri hilang timbul
DO : pasien tampak pucat
meringis kesakitan

08.10 2. Mengobservasi TTV DS: Pasien kooperatif

DO: TTV :
TD: 136/73 mmHg
RR: 19 x/menit
N: 86 x/menit
S: 36˚C

3. Mengkolaborasi dengan
09.00
tim kesehatan memberikan DS:Pasien mengatakan
terapi obat analgetik bersedia di periksa dan
Inj ketorolac 30mg diberikan terapi analgesik
DO: pasien tampak tenang dan
rileks

4. Mengkaji faktor-faktor
yang meningkatkan dan
11.00
 meringankan nyeri. DS : pasien mengatakan nyeri
kepala ketika bergerak
DO : pasien tampak menahan
nyeri

5. Mengajarkan tindakan
peredaan nyeri
11.15 nonfarmakologi DS : Pasien mengatakan
(,distraksi, relaksasi)
bersedia diajari teknik distraksi
dzikir
DO : Pasien nampak mengikuti
arahan yang diberikan

6. Mengobservasi adanya
petunjuk non verbal
mengenai ketidak
11.35 DS : Pasien mengatakan nyeri
nyamanan
berkurang
DO pasien nampak lebih tenang
P= Pasien mengatakan nyeri
dibagian kepala selebah kiri
karena adanya luka sobek
Q= Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R= Nyeri pada kepala sebelah
kiri
S= Skala sedang, 5 dari 1-10
T= Nyeri hilang timbul
Rabu 1 1. Mengobservasi TTV DS: Pasien kooperatif
13/10/ DO: TTV :
21 TD: 130/70 mmHg
08.00 RR: 20 x/menit
N: 86 x/menit
S: 36,5˚C

09.10 2. Mengkolaborasi dengan DS:Pasien mengatakan

tim kesehatan bersedia di periksa dan
pemberian terapi obat diberikan terapi analgesik
analgetik DO : Pasien nampak rileks saat
Inj ketorolac 30mg diberikan terapi obat

10.00 3. Menganjurkan tindakan DS: pasien mengatakan

peredaan nyeri
melakukan teknik pereda nyeri
nonfarmakologi
(,distraksi, relaksasi) dengan dzikir
DO : Pasien nampak
melakukan teknik distraksi dzikir
saat nyeri kembali muncul

4. Mengobservasi adanya
DO pasien nampak lebih tenang
petunjuk non verbal
10.25 P= Pasien mengatakan nyeri
mengenai ketidak
dibagian kepala selebah kiri
nyamanan
karena adanya luka sobek
Q= Nyeri seperti kenyut-kenyut
 R= Nyeri pada kepala sebelah
kiri
S= Skala ringan, 4 dari 1-10
T= Nyeri hilang timbul

5. Melibatkan keluarga DS:Pasien dan keluarga pasien

11.30 dalam perawatan
mengatakan bersedia
pasien
DO: Pasien dan keluarga pasien
nampak semangat dan
kooperatif.

E. EVALUASI

No Hari/tgl/ jam Dx Evaluasi TTD

Kep
1 Rabu 1 S: Pasien mengatakan nyerinya sudah mulai hilang
13/10/21 O : Ekspresi wajah pasien nampak meringis
11.40 TTV
TD: 130/70 mmHg
RR: 20 x/menit
N: 86 x/menit
S: 36,5˚C
P= Pasien mengatakan nyeri dibagian kepala
sebelah kiri karena adanya luka sobek
 Q= Nyeri seperti kenyut kenyut
R= Nyeri pada kepala sebelah kiri
S= Skala sedang, 4 dari 1-10
T= Nyeri hilang timbul

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam
pemberian terapi obat analgetik
Inj ketorolac 30mg
- Anjurkan tindakan peredaan nyeri nonfarmakologi
(,distraksi, relaksasi)