Lampiran 3

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Calon Responden
Di tempat
 
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LIZA KURNIA SARI
NPM : 210102208 P
Program Studi : Program Studi D4 Kebidanan Universitas Aisyah Pringsewu

Bermaksud  untuk membuat penelitian “Pengaruh Pendidikan Kesehatan

terhadap Pengetahuan Deteksi dini Kanker Servik pada Wanita Usia Subur di
desa wiralaga 2 Wilayah Kerja Puskesmas Wiralaga tahun 2021”.
Penelitian ini sama sekali tidak akan menimbulkan merugikan bagi
responden. Semua informasi dari hasil penelitian hanya akan digunakan untuk
kepentingan penelitian dan akan dijaga kerahasiaannya. Jika saudara/I berkenan,
maka saya mohon Anda untuk menandatangani lembar persetujuan yang sudah
saya lampirkan. Atas perhatian dan kesediaannya menjadi responden saya
ucapkan terima kasih.
 
Hormat saya,

 
Liza Kurnia Sari

59
Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(Informed Consent)

Saya yang bertandatangan dibawah ini telah bersedia menjadi responden,

setelah mendapatkan penjelasan dalam penelitian yang dilakukan oleh peneliti:
Nama : LIZA KURNIA SARI
NPM : 210102208 P
Judul : Pengaruh Pendidikan Kesehatan terhadap Pengetahuan deteksi
dini Kanker Servik Wanita Usia Subur di desa wiralaga 2
Wilayah Kerja Puskesmas Wiralaga tahun 2021
Demikianlah surat persetujuan ini saya buat dan saya tandatangani tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun. Saya juga menyadari bahwa penelitian ini
tidak akan menimbulkan kerugian kepada saya sebagai responden, maka dari itu
saya bersedia menjadi responden

Responden
Pringsewu, 2021

 
(                                 )

60
Lampiran 5

KISI – KISI KUESIONER

PENGARUH PENDIDIKAN KESEHATAN TERHADAP PENGETAHUAN

DETEKSI DINI KANKER SERVIKS PADA WANITA USIA SUBUR T DI
DESA WIRALAGA 2 KECAMATAN MESUJI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS WIRALAGA TAHUN 2021

Jumlah
Nomor Soal Jawaban
No Indikator Soal
A Kanker Serviks

1 Pengertian Kanker Servisk 2 1,2 B,B

tanda dan gejala kanker

2 serviks 3 3,4,5 B,B,S

Faktor Resiko Kanker

3 Serviks 7 6,7,8,9,10,11,12 B,S,S,B,B,B,B

Pencegahan/Penanganan
4 Kanker Serviks 3 13,14,15 B,B,S

B IVA

1 Pengertian IVA 3 1,2,3

B,S,B
2 Tujuan Pemeriksaan IVA 2 4,5 B,B

3 Manfaat Pemeriksaan IVA 1 6 S

Waktu dan Tempat

4 Pemeriksaan IVA 4 7,8,9,10 S,B,B,B

61
Lampiran 6

DATA UMUM

PENGARUH PENDIDIKAN KESEHATAN TERHADAP PENGETAHUAN

DETEKSI DINI KANKER SERVIKS PADA WANITA USIA SUBUR T DI
DESA WIRALAGA 2 KECAMATAN MESUJI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS WIRALAGA TAHUN 2021

PETUNJUK UMUM
1. Mohon Tanggal Pengisian diisi sesuai tangal hari ini
2. Nomor Responden di isi oleh petugas

Tanggal : - - 2021
No.Responden :

A. Identitas Responden
1. Nama : ...................................
2. Umur : ...................................
3. Alamat : ...................................
4.Pendidikan : ......................................
5.Pekerjaan : ......................................

62
 Lampiran 7

KUESIONER
PENGARUH PENDIDIKAN KESEHATAN TERHADAP PENGETAHUAN
DETEKSI DINI KANKER SERVIKS PADA WANITA USIA SUBUR T DI
DESA WIRALAGA 2 KECAMATAN MESUJI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS WIRALAGA TAHUN 2021

B. Petunjuk pengisian
a. Isilah pertanyaan di bawah ini dengan baik dan benar.
b. Jawablah setiap pertanyaan yang Ibu/Saudara anggap benar dengan
memberikan tanda silang (B) dan (S) untuk pertanyaan yang ibu anggap
salah pada pilihan jawaban yang telah disediakan.
c. Jawablah satu pertanyaan dengan satu jawaban.

B . Pertanyaan
B S
A Kanker Serviks
   
Kanker seviks sering disebut dengan kanker pada
1 leher Rahim
   
Kanker seviks merupakan penyakit adanya sel-sel
2 ganas pada leher rahim
.    
Pada stadium awal, kanker leher rahim tidak
3 menimbulkan gejala
   
Gejala kanker yang paling sering adalah keputihan
4 yang terus menerus
   
Terjadinya perdarahan setelah hubungan suami
5 istri bukan merupakan gejala kanker leher Rahim
   
Berganti-ganti pasangan merupakan salah satu
6 faktor risiko kanker leher rahim
   
7 Alat kontrasepsi hormonal seperti pil, suntik, dan
   
63
 susuk tidak mempunyai risiko terhadap penyakit
kanker leher Rahim

Berhubungan seksual pada usia < 20 tahun tidak

8 dapat memicu penyakit kanker leher Rahim
   
Kanker leher rahim dapat ditularkan melalui
9 hubungan seksual
   
Wanita akan beresiko kanker kanker leher rahim
1 jika mempunyai saudara yang menderita kanker
0 leher rahim juga
   
Semakin sering atau banyak melahirkan semakin
1
tinggi risiko terkena kanker leher Rahim
1
   
Bila kanker leher rahim ditemukan pada stadium
1 awal, maka penanganan dapat segera dilakukan
2 dan tingkat kesembuhan lebih besar
   
Kanker leher rahim biasanya menyerang wanita
1
berusia 35-55 tahun
3
   
Tindakan yang tepat dalam pencegahan kanker
1 leher rahim adalah menghindari faktor-faktor
4 resikonya seperti berganti-ganti pasangan,
berhubungan seksual pada usia < 20 tahun, dsb    
Wanita yang sudah menderita kanker leher Rahim
1 tidak harus minum obat kanker dan menjalani
5 kemoterapi
   
B IVA
   
Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) merupakan
tes visual mengunakan larutan asam cuka pada
1 serviks dan melihat adanya perubahan warna
setelah dilakukan olesan
   
IVA adalah pemeriksaan yang hasil nya tidak
2 dapat di lihat secara langsung
   
Hasil pemeriksaan IVA disebut positif artinya
3 adalah ada sel-sel ganas pada leher rahim
   
4 Pemeriksaan IVA dapat mencegah kanker leher    
64
 rahim

IVA perlu dilakukan untuk mendeteksi secara dini

5 adanya kelainan pada mulut rahim
   
Pemeriksaan IVA biayanya lebih mahal
dibandingkan jenis pemeriksaan deteksi dini
6
kanker leher rahim yang lain
   
Pemeriksaan IVA dilakukan jika gejala- gejala
7 keparahan sudah muncul
   
Deteksi awal kanker kanker leher rahim dapat
dilakukan setelah 1 tahun menikah/ memulai
8
hubungan suami istri
   
Pemeriksaan IVA dilakukan pada organ
9
kewanitaan bagian dalam    
Pemeriksaan IVA dapat dilakukan di rumah sakit,
1
puskesmas dan praktek dokter/bidan Yang
0
terlatih    

65