SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Ns. Harisdiana, S.Kep

2. NIP : 19850122 200804 2 002
3. Tempat / Tanggal Lahir : Pangkal Duri, 22-01-1985
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. NIK : 1506026201850002
7. NPWP : 15.090.835.8-334.000
8. Jabatan : Perawat Pertama
9. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.1, III/b
10. Pada Dinas : Puskesmas Kuala Tungkal I
11. Masa Kerja Golongan : 10 tahun 9 bulan
12. Gaji Pokok : 2.810.200.-
13. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Pelabuhan No.3 Rt.002/000 Kel. Tungkal II, Kec.Tungkal Ilir
Kab. Tanjung Jabung Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

……………………………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ............Sebulan
b. Mempunyai pesiun Janda / Duda Rp. ............Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

TANGGAL
No. NAMA ISTRI / SUAMI/ANAK PEKERJAAN KET
KELAHIRAN PERKAWINAN
1 Abrar 27-11-1978 15-04-2009 Swasta -
2 Athaya Khairunnisa 18-01-2010 - TOT
3 Syafiqa Humaira 05-12-2014 - TOT
4 Muhammad Hifzi Musthofa 05-09-2019 - TOT
Lampiran :Foto copy Kartu keluarga, surat nikah, akta anak, surat keterangan kuliah

d. Jumlah anak seluruhnya : 3.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ) saya
berssedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik hak saya.

Kuala Tungkal, Januari 2021

Mengetahui, Yang menerangkan

Kepala Puskesmas Kula Tungkal I
Kabupaten Tanjung Jabung Barat

dr.Hj.ERNI YUSNITA Ns. Harisdiana, S.Kep

NIP.19771029 200904 2 002 NIP. 19850122 200804 2 002