PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARUT UTARA
Jl. Eden Jeha No. RT.05 Kel.Pangkut Kec.Arut Utara 74152 Telp. 08115202244
Website:www.puskesmas-pangkut.com Twitter: @PKM_Pangkut

Pro - Justitia

VISUM et REPERTUM
No. 309/ /P.AU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Ozzy Alberto Nainggolan, sebagai dokter
jaga pada Puskesmas Rawat Inap di Pangkut menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari Kepala Kepolisian Sektor Arut Utara dalam suratnya tanggal tujuh juni tahun dua ribu
dua puluh satu nomor B/04/VI/2021/SEK ARUTA, maka pada tujuh juni tahun dua ribu dua
puluh satu, pukul delapan belas lebih dua lima belas menit Waktu Indonesia Bagian Barat,
bertempat di Rawat Inap Puskesmas Arut Utara, telah memeriksa seorang laki-laki bangsa
Indonesia bernama Eka Satria Wibowo bin Ahmad Ramlan berumur kira-kira tiga puluh dua
tahun dan bertempat kediaman di jalan Maslubihi Siak RT 05 Kelurahan Pangkut Kecamatan
Arut Utara kabupaten Kotawaringin Barat Provinsi Kalimantan Tengah.--------------------------

----------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT -----------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan tanda vital :----------------------------------------

a. Tekanan darah : tidak dapat dinilai--------------------------------------------------------------
b. Nadi : tidak teraba----------------------------------------------------------------------
c. Pernafasan : tidak ada-------------------------------------------------------------------------
d. Suhu : tiga puluh lima koma dua derajat celcius-----------------------------------

a. Daerah Kepala :
Tidak tampak kelainan------------------------------------------------------------------------------
b. Daerah Leher :
Tampak jejas melingkar setengah leher mengarah keatas dengan lebar kurang lebih 8
cm, berwarna hitam
kebiruan-----------------------------------------------------------------------
c. Daerah Dada :
Tidak tampak kelainan------------------------------------------------------------------------------
d. Daerah Perut :
Tidak tampak kelainan------------------------------------------------------------------------------
e. Daerah Lengan :
Pada lengan kanan atas : tidak terdapat kelainan------------------------------------------------
Pada lengan kanan bawah: tidak terdapat kelainan----------------------------------------------
Pada lengan kiri atas : tidak terdapat kelainan--------------------------------------------------
Pada lengan kiri bawah : tidak tampak kelainan------------------------------------------------
Pada tangan kanan: tidak tampak kelainan-------------------------------------------------------
Pada tangan kiri: tidak tampak kelainan ---------------------------------------------------------

f. Daerah Tungkai
 Tungkai kanan atas : Tidak tampak kelainan----------------------------------------------------
Tungkai kanan bawah: Tidak tampak kelainan-------------------------------------------------
Tungkai kiri atas: Tidak Tampak kelainan ------------------------------------------------------
Tungkai kiri bawah: Tidak tampak kelainan.----------------------------------------------------

3. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang---------------------------------------------------------

-----------------------------------------KESIMPULAN-----------------------------------------------

1. Telah diperiksa seorang laki-laki berusia tiga puluh dua tahun----------------------------------

2. Terdapat satu jejas pada bagian
leher----------------------------------------------------------------
3. Kelainan tersebut menyebabkan korban kehilangan nyawa-------------------------------------

---------------------------------------------PENUTUP-----------------------------------------------------

Demikianlah VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan

keilmuan saya dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No.350
tahun 1937--------------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkut, 11 Oktober 2021

Dokter yang memeriksa,

dr. Ozzy Alberto Nainggolan

SIP : 503/052/SIP-D/DPMPTSP.D
LAMPIRAN