Anda di halaman 1dari 49

NO

10

11

12

13

14

15

16
17

18

19

20

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41
42

43

44

45

46

47

48

49

50
NAMA SASARAN
IDENTITAS

KONDISI SEBELUM IMUNISASI JENIS KELAMIN


TANGGAL LAHIR
Format [Tahun-
NAMA AYAH NAMA IBU
Bulan-Hari contoh
2019-04-26]
ALAMAT JENIS VAKSIN 1
JUMLAH DOSIS PEMBERIAN NO BATCH
VAKSIN 1

TANGGAL KADALUARSA
[Tahun-Bulan-Hari contoh PABRIK/MERK
2019-04-26]
CARA PEMBERIAN
VVM
IMUNISASI
LOKASI PEMBERIAN JAM PEMBERIAN IMUNISASI
IMUNISASI Format [JAM:MENIT]
JENIS VAKSIN 2
JUMLAH DOSIS PEMBERIAN NO BATCH
VAKSIN 2

TANGGAL KADALUARSA
[Tahun-Bulan-Hari contoh PABRIK/MERK
2019-04-26]
CARA PEMBERIAN
VVM
IMUNISASI
LOKASI PEMBERIAN JAM PEMBERIAN IMUNISASI
IMUNISASI Format [JAM:MENIT]
TANGGAL
KUALIFIKASI TEMPAT PEMBERIAN
PEMBERI PELAYANAN IMUNISASI
IMUNISASI IMUNISASI [Tahun-Bulan-Hari
contoh 2019-04-26]
DATA MANIFESTASI

BENGKAK MERAH
DEMAM DILOKASI DILOKASI MUNTAH
SUNTIKAN SUNTIKAN
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan RI
Gedung Sujudi Lantai 11
Jl. HR Rasuna Said Blok X.5 Kavling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
(021) 5201590 info@keamananvaksin.go.id

PANDUAN KETERANGAN PADA SAAT PENGISIAN DATA MANIFESTASI


1. FORM - KIPI adalah form yang disiapkan secara Offline bagi puskesmas Jika ditemukan gejala :
atau rumah sakit yang melaporkan kasus KIPI tetapi terkendala oleh 1. Tidak mau menetek/minum
jaringan internet sehingga tidak dapat membuka website 2. Kejang
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ untuk melakukan pelaporan 3. Pucat/biru
2. Pengisian disediakan dalam format combobox untuk beberapa data 4. Sesak nafas
yang dibakukan, jika pilihan belum terakomodir maka puskesmas atau 5. Muntah berlebihan
rumah sakit dapat menghubungi Dirjen Pencegahan dan Pengendalian 6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
Penyakit 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
2. Jika jaringan internet tersedia maka puskesmas wajib melakukan upload 8. Kesadaran menurun
form KIPI kesitus http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ pada menu KIPI 9. Anafilaktik
dengan menekan tombol IMPORT 10. Abses
3. Form KIPI ini hanya untuk pelaporan kasus KIPI non Serius. Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius Melalui Aplikasi
4. Untuk Kasus KIPI Serius diwajibkan untuk mengisi data pada http://keamananvaksin.kemkes.go.id/
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/