LAMPIRAN : PERATURANDAERAHKABUPATENBANGKABARAT

NOMOR : 4TAHUN 2017

TANGGAL : 11DESEMBER2017
TENTANG : BADANPERMUSYAWARATANDESA

FORMATADMINISTRASIDANPEMBUKUANBADANP
ERMUSYAWARATANDESA

I. FORMATBUKUADMINISTRASIBPD

1. BukuAgendaSuratKeluar

SURATKELUAR
HAL &
NO TANGGAL KET
NOMOR TANGGAL ISISINGK TUJUAN
AT
1 2 3 4 5 6 7

MengetahuiKe …….,TglBulanTahun
tuaBPD…. SekretarisBPD…..

CaraPengisian:

Kolom 1 diisidengannomorsecaraberurutsesuaidenganurutansurat
masukyangditerima
Kolom 2 diisidengantanggalsuratkeluar
Kolom 3 diisidengannomorsuratkeluar
Kolom 4 diisidengantanggal,bulan,tahunsuratkeluar
Kolom 5 diisidenganhaldanisisingkatsuratkeluar
Kolom 6 diisidengannamainstansiyangdituju
Kolom 7 diisidengandenganketeranganlainjikadiperlukan
2.BukuAgendaSuratMasuk

SURATMASUK
NO TANGGAL KET
NAMAINS HAL
NOMOR TANGGAL TANSI &ISI
PENGIRIM SINGKAT
1 2 3 4 5 6 7

CaraPengisian:

Kolom 1 diisidengannomorsecaraberurutsesuaidenganurutansuratmasukya
ng diterima
Kolom 2 diisidengantanggalsuratmasuk
Kolom 3 diisidengannomorsuratmasuk
Kolom 4 diisidengantanggal,bulan,tahunsuratmasuk
Kolom 5 diisidengannamainstansiyangmengirimkansurat
Kolom 6 diisidenganhaldanisisingkatsuratmasuk
Kolom 7 diisidengandenganketeranganlainjikadiperlukan

3. BukuEkspedisi

TANGGAL
HAL &
NO. TANGGALP DANNOM TUJUAN
ISISINGK KET
URUT ENGIRIMAN OR SURAT
ATSURA
SURAT
T
1 2 3 4 5 6

CaraPengisian:

Kolom 1 diisidengannomorsecaraberurutsesuaidengansuratyangdikirim

Kolom 2 diisidengantanggalpengirimansurat
Kolom 3 diisidengantanggaldannomorsuratyangdikirim
Kolom 4 diisidenganhaldanisisingkatsuratyangdikirim
Kolom 5 diisidengannamainstansiyangdituju
Kolom 6 diisidenganpenjelasanataucatatanlainjikaada
4. BukuDataInventarisBPD

KEADAAN KEADAAN
BARANG/ BARANG/B
ASALBARANG/BANGUNAN BANGUNA TANGGALPENGHAPUSAN ANGUNAN KET
JENISB N AKHIR
ARANG AWALT TAHUN
NO
/ AHUN
BANGU BANTUAN TGL
DISU
NAN SUM RU PEN
DIJ MBA RUS
APBDesa BAN BAIK SA RUSAK GHA BAIK
UAL NGK AK
GAN K PUS
AN
AN
PEM
PRO
ERIN KAB
V
TAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

CaraPengisian:

Kolom 1 diisidengannomorsecaraberurut
Kolom 2 diisidenganjenisbarang/bangunaninventaris
Kolom 3s.d 7 diisidenganpilihanasalbarang/bangunan
Kolom 8s.d 9 diisidenganpilihankeadaanbarang/bangunanpadaawaltahun
Kolom 10s.d13 diisidenganpilihandantanggalpenghapusan
Kolom 14s.d15 diisidenganpilihankeadaanbarang/bangunanpadaakhirtahu
Kolom 16 diisidenganpenjelasanataucatatanlainjikaada
5.BukuLaporanKeuanganBPD

PENERIMAAN PENGELUARAN
NO TGL URAIAN
(Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5

JUMLAH

MengetahuiK ….., Tgl Bulan

etuaBPD… TahunSekretaris
BPD…

CaraPengisian:

Kolom 1 diisidengannomorsecaraberurut
Kolom 2 diisidengantanggalpenerimaanataupengeluaranuang
Kolom 3 diisidenganuraianpenerimaanataupengeluaranuang
Kolom 4 diisidenganangkarupiahdarijumlahpenerimaan
Kolom 5 diisidenganangkarupiahdarijumlahpengeluaran
NO TGL NAMA JABATAN ALAMAT KEPERLUAN TTD
1 2 3 4 5 6 7

MengetahuiK ….., Tgl Bulan

etuaBPD… TahunSekretaris
BPD…

CaraPengisian:

Kolom 1 diisidengannomorurutansesuaikedatangantamu
Kolom 2 diisidengantanggalkedatangantamu
Kolom 3 diisidengannamatamu
Kolom 4 diisidenganjabatantamu
Kolom 5 diisidenganalamattamu/alamatinstansitamu
Kolom 6 diisidengankeperluan/tujuantamu
Kolom 7 diisidengantandatangantamu
7.BukuDataAnggotaBPD

NOMOR NOMOR
TEMPAT,
NAMAL JENISK PENDIDIKAN DANTANGGALK DANTANGGALKEP
NO NIP TANGGAL AGAMA JABATAN KET
ENGKAP ELAMIN TERAKHIR EPUTUSAN UTUSAN
LAHIR
PENGANKATAN PEMBERHENTIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

MengetahuiK ….., Tgl Bulan

etuaBPD… TahunSekretaris
BPD…

CaraPengisian:

Kolom 1 diisidengannomorsecaraberurutsesuaidenganjabatanpadaBadanPermusyawaratanDesa
Kolom 2 diisidengannamalengkapanggota
Kolom 3 diisidengannomorindukanggota
Kolom 4 diisidenganjeniskelaminanggota
Kolom 5 diisidengantempatkelahirandantanggal,bulansertatahunkelahirananggota
Kolom 6 diisidenganagamayangdianut
Kolom 7 diisidenganjabatan
Kolom 8 diisidenganpendidikanformalterakhir
Kolom 9 diisidengannomor,sertatanggal,bulandantahunkeputusanpengangkatan
Kolom 10 diisidengannomor,sertatanggal,bulandantahunkeputusanpemberhentian
Kolom 11 diisidenganpenjelasanataucatatanlainjikadiperlukan
 AGENDA
HARI/
PELAKSA DAN
NO. TANG JENISKEGIATAN KET
NA HASILKEG
GAL
IATAN
1 2 3 4 5 6

MengetahuiK ….., Tgl Bulan

etuaBPD… TahunSekretaris
BPD…

CaraPengisian:

Kolom 1 diisiberurutansesuaidengankegiatanBPDyangdilaksanakan
Kolom 2 diisiharidantanggal,bulan,tahunkegiatan
Kolom 3 diisidenganjeniskegiatan
Kolom 4 diisidenganpersonil/anggotaBPDyangmelaksanakankegiatandimak
sud
Kolom 5 diisidenganagendayangdilaksanakandanapayangdihasilkan
daripelaksanaankegiatan
Kolom 6 diisidenganketerangan/informasilainjikadiperlukan

9.BukuDataAspirasiMasyarakat

ASPIRASI
NAMA/LEMBAGA TINDAK
NO. HARI/TANGGAL YANGDISAMP
PIHAKPENYAMPAIASPI LANJUT
AIKAN
RASI
1 2 3 4 5

MengetahuiK ….., Tgl Bulan

etuaBPD… TahunSekretaris
BPD…

CaraPengisian:

Kolom 1 diisinomorurutsesuaiwaktupenyampaianaspirasi
Kolom 2 diisidenganhari/tanggalaspirasidisampaikan
Kolom 3 diisidengannamaindividu/lembagayangmenyampaikanaspirasi
Kolom 4 diisidenganaspirasiyangdisampaikan
Kolom 5 diisidenganlangkahtindaklanjutsertapihakyangdiminta
menindaklanjutiaspirasi
10.BukuDaftar Hadir RapatBPD

NO NAMA JABATAN TANDATANGAN KET

1 2 3 4 5

MengetahuiK ….., Tgl Bulan

etuaBPD… TahunSekretaris
BPD…

CaraPengisian:

Kolom 1 diisidengannomorurutsesuaiurutan
Kolom 2 diisidengannamapesertarapat
Kolom 3 diisidenganjabatanpesertarapat
Kolom 4 diisidengantandatangan
Kolom 5 diisidenganketerangan/informasilainjikadiperlukan

11. BukuNotulenRapatBPD

MATERI RINGKASANP
NO HARI/TANGGAL PESERTA
RAPAT EMBAHASAN
1 2 3 4 5

MengetahuiK ….., Tgl Bulan

etuaBPD… TahunSekretaris
BPD…

CaraPengisian:

Kolom 1 diisidengannomorsesuaiurutan
Kolom 2 diisidenganhari,tanggal,bulan,dantahunrapatdilaksanakan
Kolom 3 diisidenganmaterirapat
Kolom 4 diisidenganunsurdanjumlahpesertarapat
Kolom 5 diisidenganringkasanpembahasanmaterirapat
 NOMOR,TANGGAL
URUTAN
NO PERATURAN/KEPUTUSAN TENTANG KET
SINGKAT
BPD
1 2 3 4 5

MengetahuiK ….., Tgl Bulan

etuaBPD… TahunSekretaris
BPD…

CaraPengisian:

Kolom 1 diisi secara berurutan sesuai dengan

nomorPeraturan/KeputusanBPDyangditetapkan
Kolom 2 diisi dengan nomor, tanggal, bulan dan
tahunPeraturan/KeputusanBPD
Kolom 3 diisidenganjudul/penamaanPeraturan/KeputusanBPD
Kolom 4 diisisecarasingkatdenganmateripokokyangtelahditetapkandengan
Peraturan/KeputusanBPD
Kolom 5 diisidengancatatanataupenjelasanlainjikadiperlukan
13.BukuPeraturanDesa

NOMORDANTGLP NOMOR
URAIAN
NO ERATURANDESA TENTANG DANTGLKESE KET
SINGKAT
PAKATAN
1 2 3 4 5 6

MengetahuiK ….., Tgl Bulan

etuaBPD… TahunSekretaris
BPD…

CaraPengisian:

Kolom 1 diisisecaraberurutansesuaidengannomorurut
Kolom 2 diisidengannomor,tanggal,bulandantahunPeraturanDesaditetapka
n
Kolom 3 diisidenganjudul/penamaanPeraturanDesa
Kolom 4 diisisecarasingkatdenganmateripokokyangtelahditetapkandenganK
eputusanBPD
Kolom 5 diisi dengan nomor dan tanggal keputusan BPD
tentangkesepakatanatasrancangan PeraturanDesa
Kolom 6 diisidengancatatanataupenjelasanlainjikadiperlukan
 TENTANG/HAL POKOK-POKOK
NO HARI/TANGGAL KET
STRATEGIS PUTUSAN
1 2 3 4 5

MengetahuiK ….., Tgl Bulan

etuaBPD… TahunSekretaris
BPD…

CaraPengisian:

Kolom 1 diisisecaraberurutansesuaipelaksanaanmusyawarahdesa
Kolom 2 diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun
pelaksanaanmusyawarahdesa
Kolom 3 diisi dengan judul/penamaan/hal strategis
yangdimusyawarahkan
Kolom 4 diisi secara singkat dengan pokok - pokok keputusan
musyawarahdesa
Kolom 5 diisidengancatatanataupenjelasanlainjikadiperlukan
15.BukuKeputusanMusyawarahPerencanaanPembangunan Desa

NO HARI/TANGGAL POKOK-POKOKUSULAN/KEGIATAN KET

1 2 3 4

MengetahuiK ….., Tgl Bulan

etuaBPD… TahunSekretaris
BPD…

CaraPengisian:

Kolom 1 diisi secara berurutan sesuai pelaksanaan

musyawarahperencanaanpembangunandesa
Kolom 2 diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun
pelaksanaanmusyawarahperencanaanpembangunandesa
Kolom 3 diisi secara singkat denganpokok – pokok usulan dan
ataukegiatankeputusanmusyawarahperencanaanpembangunand
esa
Kolom 4 diisidengancatatanataupenjelasanlainjikadiperlukan
 BADANPERMUSYAWARATANDESA….
KECAMATAN………………..
KABUPATENBANGKABARAT
Alamat:
………………………………………………………………………………….

LAPORANKINERJABPD
Tahunanggaran……

I. Dasar Hukum
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor … Tahun … tentang
BadanPermusyawaratanDesa.
2. Peraturan Daerah Kabupaten Nomor … Tahun … tentang
Desa/BadanPermusyawaratanDesa.
3. Surat Keputusan Bupati tentang peresmian anggota BPD periode …
sampai …
4. Keputusan BPD Nomor … Tahun … tentang Penetapan Kinerja
BPDtahunanggaran …

II. PelaksanaantugasBPD
1. Pengelolaanaspirasimasyarakatdesa;
2. Penyusunandanataupembahasanperaturandesa;
3. Penciptaan keadaan kondusif dalam penyelenggaraan
pemerintahandesa;
4. Pelaksanaantugaslain;
a. pemilihankepaladesa
b. pelaksanaanmusyawarahdesa
c. pelaksanaanmusyawarahperencanaanpembangunandesa
d. pelaksanaankerjasamaantardesa
e.dll.
5. Pelaksanaanpengawasankinerjakepaladesa;
6. Pelaksanaan Evaluasi laporan keterangan
penyelenggaraanpemerintahandesa.
III. Penutup
DemikianlaporankinerjainidibuatsebagaipertanggungjawabanBPDdalampe
nyelenggaraanpemerintahandesa.

……..,….. …….. …………

Badan Permusyawaratan Desa
….Ketua,

(……………………….)

BUPATI BANGKABARAT,

ttd.

H.PARHANALI