SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………
Asal Sekolah : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Menyatakan bahwa saya SETUJU/TIDAK SETUJU anak saya untuk mengikuti Pembelajaran
Tatap Muka (PTM) di (tulis nama satuan pendidikan) dengan menerapkan protokol kesehatan
sebagaimana arahan pemerintah, dan bersedia mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah diatur
oleh pihak sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………,…………………
Orang tua/Wali,

Materai
6000

(Nama Lengkap Orang Tua/Wali)

 PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PAUD AR-RAHMAN
KECAMATAN MARO SEBO
Jln.Batanghari II Kode Pos ; 36382

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : LISNAWATI
Nama Sekolah : PAUD AR-RAHMAN
Jabatan : Ketua Komite
Alamat : Dusun Pematang Ale , RT 04 Desa Niaso

Menerangkan bahwa setelah mendapat laporan dari Kepala Sekolah dan melihat kesiapan sekolah,
maka dengan ini memberikan persetujuan pelaksanaan kegiatan Pembelajaran Tatap Muka di (tulis
nama satuan pendidikan) dengan berpedoman pada SKB 4 Menteri tentang Panduan
Penyelenggaraan Pembelajaran pada Tahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun Akademtk 2020/2021 di
Masa Pandemi Corona Viruse Disease 2019 (COVID-19).

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat diperhatikan.

Niaso , ...../............/........
KOMITE PAUD AR-RAHMAN

LISNAWATI
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PAUD AR-RAHMAN
KECAMATAN MARO SEBO
Jln.Batanghari II Kode Pos ; 36382

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : NUR AINI

NIP : ……………………………………
Jabatan : KEPALA PAUD AR-RAHMAN
Unit Kerja : PAUD
Alamat Kantor : Dusun Simpang Ilir , RT 03 Desa Niaso
Menerangkan bahwa PAUD AR-RAHMAN Desa Niaso telah mengisi daftar periksa pada laman
DAPODIK dan siap melaksanakan kegiatan Pembelajaran Tatap Muka di sekolah dengan
berpedoman pada SKB 4 Menteri tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran pada Tahun
Ajaran 2020/2021 dan Tahun Akademtk 2020/2021 di Masa Pandemi Corona Viruse Disease 2019
(COVID-19).

Adapun ketersedian sarana dan prasarana penunjang meliputi :

1. Masker dan Face Shield untuk guru, tenaga kependidikan, dan siswa;
2. Thermogun denga rasio 1: 50 siswa
3. Tempat Cuci Tangan dengan menggunakan sabun atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer)
dan air mengalir;
4. Penyemprotan disinfektan;
5. Melakukan pembagian kelompok belajar dalam rombongan belajar yang sama dan pengaturan
jadwal pelajaran untuk setiap kelompok dalam rombongan belajar sesuai dengan ketentuan pada
masa transisi;
6. Melakukan pengaturan tata letak ruangan dengan memperhatikan:
a. jarak antar orang duduk dan berdiri atau mengantri minimal 1,5 (satu koma lima) meter, dan
memberikan tanda jaga jarak antara lain pada area ruang kelas, kantin, tempat ibadah, lokasi
antar/jemput peserta didik, ruang pendidik, kantor dan tata usaha, perpustakaan, dan
koperasi;
b. kecukupan ruang terbuka dan saluran udara untuk memastikan sirkulasi yang baik.
7. Melakukan pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah di lorong/koridor dan tangga. Jika tidak
memungkinkan memberikan batas pemisah dan penanda arah jalur di lorong/koridor dan
tangga;
8. Menerapkan mekanisme pencegahan perundungan bagi warga satuan pendidikan yang terstigma
COVID-19.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat diperhatikan.
Niaso , ....../......../..........
KEPALA PAUD AR-RAHMAN

NUR AINI