Jl.

PT. PANDU TIRTA LESTARI

Mertasari No. 180 B, Sidakarya, Denpasar Selatan – Bali
Telp : +62 361 4481499
Email : info@bluestarbali.co.id

EMPLOYEE APPLICATION FORM

Di isi dengan huruf besar

Posisi yang dilamar / harapkan :

Gaji terakhir :
Gaji yang diharapkan :
Alasan Keluar Kerja :
Bersedia bergabung/bekerja : / /
tanggal
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat/Tanggal Lahir : , / /
Jenis Kelamin : Lali - laki Perempuan
Status : Lajang Nikah Cerai
Kepercayaan : Hindu Protestan Katholik Islam Budha
Alamat Permanen :

Alamat Tinggal Saat ini :

Pengalaman Kerja : No Tahun Nama Perusahaan Gaji

1 ……………. - ……………. …………………………………………………… …………………..
2 ……………. - ……………. …………………………………………………… …………………..
3 ……………. - ……………. …………………………………………………… …………………..
4 ……………. - ……………. …………………………………………………… …………………..

Apakah ada anggota keluarga kandung yang bekerja pada perusahaan ini Ya Tidak
PT. Pandu Tirta Lestari (Blue Star Beach Club)
 Jl.

PT. PANDU TIRTA LESTARI

Mertasari No. 180 B, Sidakarya, Denpasar Selatan – Bali
Telp : +62 361 4481499
Email : info@bluestarbali.co.id

EMPLOYEE APPLICATION FORM

Apakah Saudara/i memiliki penyakit dan/atau kelainan bawaan yang kami

harus ketahui, sebagai berikut:
a. Jantung Ya Tidak
b. Epilepsi Ya Tidak
c. Ashma Ya Tidak
d. Vertigo Ya Tidak
e. Hepatitis C Ya Tidak
f. HIV / AIDS Ya Tidak
g. Kencing Manis Ya Tidak
h. Asam Urat Ya Tidak
i. Batu Ginjal Ya Tidak
j. Rabun jauh/dekat Ya Tidak

Apakah Saudara/i bersedia bekerja dibawah dan/atau dalam tekanan Ya Tidak

Apakah saudara/i bersedia bekerja lembur melebihi jam kerja yang ditentukan Ya Tidak
apabila perusahaan membutuhkan
Apakah saudara/i bersedia dipindah tugaskan ke Department lain dan/atau Ya Tidak
dipidah tugaskan keanak perusahaan PT. Pandu Tirta Lestari

PERNYATAAN
Segala yang saya tuliskan tersebut diatas adalah BENAR adanya, dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan
mengenai data tersebut diatas maka Perusahaan (PT. Pandu Tirta Lestari – Blue Star Beach Club) berkewenangan
penuh untuk melakukan tindakan Pemutusan Hubungan Kerja sepihak.

Bali, _______________2018

Hormat saya,

______________________________