PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

PENGULU KUTE PULO SANGGAR

KECAMATAN BABUSSALAM

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / SKTM/K-PS/ AGR / 2021

Pengulu Kute Pulo Sanggar Kecamatan Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : DWY ALFINA

Tempat/Tgl.Lahir : Lawe Kongker, 20 Mei 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Desa Pulo Sanggar Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara

Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Pulo Sanggar Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara, dan Menurut Sepengetahuan kami bahwa nama tersebut diatas
tergolong dari Keluarga Tidak Mampu.

Demikianlah Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pulo Sanggar, 22 Juni 2021

Pengulu Kute Pulo Sanggar,

SAHBUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE BATUMBULAN ASLI
KECAMATAN BABUSSALAM

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / SKTM/K-KTC/ AGR / 2020

Pengulu Kute Batumbulan Asli Kecamatan Babusalam Kabupaten Aceh Tenggara dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : JUITA ASMARA SABRINA

Tempat/Tgl.Lahir : Batumbulan Asli, 07 Juli 2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Lingk. I Strak Pisang Kute Batumbulan Asli Kec.
Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara

Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Lingk. I Strak Pisang Kute Batumbulan Asli Kec.
Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara, dan Menurut Sepengetahuan kami bahwa nama tersebut
diatas tergolong dari Keluarga Tidak Mampu.

Demikianlah Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batumbulan Asli, 24 Agustus 2020

Pengulu Kute Batumbulan Asli,

KHAIRUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE KUTA UJUNG BARU
KECAMATAN DARUL HASANAH

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : / SKM/K.M/ AGR / 2020

Pengulu Kute Kuta Ujung Baru Kecamatan Darul Hasanah Kabupaten Aceh Tenggara
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SARIFUDIN
Tempat/Tgl.Lahir : Kuta Ujung Baru, 24 Juli 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Kuta Ujung Baru Kecamatan Darul Hasanah
Kabupaten Aceh Tenggara

Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Kuta Ujung Baru Kecamatan Darul Hasanah
Kabupaten Aceh Tenggara, dan Menurut Sepengetahuan kami bahwa nama tersebut
diatas tergolong Keluarga Miskin.
Surat ini dipergunakan untuk pengurusan pembayaran Listrik Gratis.

Demikianlah Surat Keterangan Miskin ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuta Ujung Baru, 06 April 2020

Pengulu Kute Kuta Ujung Baru,

M. RAMLAN DESKY

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

 PENGULU KUTE KUTA UJUNG BARU
KECAMATAN DARUL HASANAH

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : / SKM/K.M/ AGR / 2020

Pengulu Kute Kuta Ujung Baru Kecamatan Darul Hasanah Kabupaten Aceh Tenggara
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ISNAINI
Tempat/Tgl.Lahir : Batumbulan Asli, 06 Agustus 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Desa Kuta Ujung Baru Kecamatan Darul Hasanah
Kabupaten Aceh Tenggara

Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Kuta Ujung Baru Kecamatan Darul Hasanah
Kabupaten Aceh Tenggara, dan Menurut Sepengetahuan kami bahwa nama tersebut
diatas tergolong Keluarga Miskin.
Surat ini dipergunakan untuk pengurusan pembayaran Listrik Gratis.

Demikianlah Surat Keterangan Miskin ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuta Ujung Baru, 06 April 2020

Pengulu Kute Kuta Ujung Baru,

M. RAMLAN DESKY

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

 PENGULU KUTE PERAPAT BATU NUNGGUL
KECAMATAN BABUSSALAM

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / SKTM/K.PBN/ AGR / 2020

Pengulu Kute Perapat Batu Nunggul Kecamatan Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JAMALIAH
Tempat/Tgl.Lahir : Perapat Batu Nunggul, 07 Desember 1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Perapat Batu Nunggul Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara

Benar bahwa nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Desa Perapat Batu Nunggul Kecamatan
Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara, dan menurut sepengetahuan kami benar nama tersebut
diatas tergolong dari keluarga Tidak Mampu.

Demikianlah Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perapat Batu Nunggul, 19 Februari 2020

Pengulu Kute Perapat Batu Nunggul,

SALAMANDI, S.PdI
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU/GEUCIK DESA KAMPUNG NANGKA
KECAMATAN DARUL HASANAH

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : / SKMD/D-KN/ AGR / 2018

Pengulu/Geucik Desa Kampung Nangka Kecamatan Darul Hasanah Kabupaten Aceh Tenggara
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JAMES HUTA BARAT

Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Alamat : Desa Kampung Nangka Kecamatan Darul Hasanah
Kabupaten Aceh Tenggara

Benar bahwa nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Kampung Nangka Kecamatan Darul
Hasanah Kabupaten Aceh Tenggara. Dan benar telah Meninggal Dunia pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 20 Mei 2012
Jam : 11.00 Wib
Tempat Meninggal : Di rumah Desa Kampung Nangka
Sebab Meninggal Dunia : Sakit
Dikebumikan di : Pemakaman Umum Desa Lawe Ponggas
Kecamatan Darul Hasanah Kabupaten Aceh Tenggara

Demikianlah Surat Keterangan Meninggal Dunia ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Kampung Nangka, 02 Mei 2018

Pengulu/Geucik Desa Kampung Nangka,

GUNTAR SILITONGA
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE CINGKAM MEKHANGGUN
KECAMATAN BABUSSALAM

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / SKAW/K-CM/ AGR / 2018

Pengulu Kute Cingkam Mekhanggun Kecamatan Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : LENA WATI

Tempat/Tgl Lahir : Pedesi, 31 Desember 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaam : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Cingkam Mekhanggun Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara

Menerangkan dengan sesungguhnya benar nama tersebut diatas Ahli Waris dari Almarhum
IDIN yang telah Meninggal Dunia pada tanggal 07 Mei 2018 di Desa Cingkam Mekhanggun
Kecamatan Babussalam. Surat ini dikeluarkan untuk kegunaan Pengambilan Uang Taspen di
Bank BPD Aceh Tenggara.

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Cingkam Mekhanggun, 09 Mei 2018

CAMAT BABUSSALAM, Pengulu Kute Cingkam Mekhanggun,

SUDIRMAN, SE SUHARTO
Penata Tk. I (III/b)
NIP. 19720702 199110 1 002