FORMULIR PENGURUSAN STR SECARA KOLEKTIF

ALUMNI NERS ANGKATAN VII

STIKES KUSUMA HUSADA
SURAKARTA

Nama Lengkap :
NIM :
Alamat Lengkap : RT ( ) RW ( ) Dusun ( ) Desa ( )
Kec. ( ), Kab. ( )
Kode Pos : (sesuaikan kode pos kecamatan tempat tinggal saat ini)
No NPWP (jika memiliki) :
No HP Aktif : (wajib terintegrasi dengan WA)
Tempat Uji Kompetensi :
Tanggal Uji Kompetensi :

*) Pastikan semua data sudah terisi benar, untuk mencegah adanya kesalahan data
 SURAT PERNYATAAN PATUH PADA ETIKA PROFESI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Profesi :

Jenjang Pendidikan :

Asal Institusi :

Tahun Lulus :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sepenuhnya akan patuh dan mengikuti etika profesi yang

berlaku sesuai dengan profesi yang saya jalani sebagai perawat dan bersedia mendapatkan

sanksi yang berlaku jika dinyatakan melanggar peraturan sesuai pelanggaran yang saya

lakukan.

Demikian pernyataan ini saya buat, tanpa paksaan dari pihak manapun.

………………………… tanggal dibuat

Meterai ttd
6000

Nama Jelas