SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Tempat / Tgl. Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai bulanan *)
7. Jabatan Struktural / Fungsional :
8. Pangkat / Golongan :
9. Pada Instansi, Dep. / Lembaga : UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga
10. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan Masa kerja tambahan 00 Tahun 00 Bulan. Masa kerja
seluruhnya 00 Tahun 00 Bulan
11. Digaji Menurut : PP No. 15 Tahun 2019
12. Alamat / Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
................................................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .................................................................................. sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. .................................................................................. sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal Tunjangan
Nama istri / suami / anak Pekerjaan / Keterangan
No Kelahiran
tanggungan Perkawinan sekolah (AK, AT, AA) Dapat Tidak
(Umur)
1.

2.

3.

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 (nol) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Salatiga, Maret 2021

Plt. DIREKTUR UPTD RSUD Yang menerangkan,
KOTA SALATIGA

dr. SRI PAMUJI EKO SUDARKO, M.Kes YBS

Pembina Tingkat I NIP.
NIP. 19650127 200212 1 001

CATATAN :
AK = Anak kandung;
AT = Anak tiri;
AA = Anak angkat;
*) = Coret yang tidak perlu

DA 01.04