Case Report Vini Aulia
Case Report Vini Aulia
Disusun Oleh :
Pembimbing :
dr. Syafridawati
PENDAHULUAN
Dari uraian di atas, maka perlu kiranya pembahasan lebih sistematik dan
detail terkait AV block yang dalam hal ini lebih khusus membahas tentang total
AV block.
BAB II
LAPORAN KASUS
- Nama : TN. B
- Usia : 51 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Swasta
- Status : Menikah
- Alamat : Jl. Stadion
- Tanggal masuk RS : 30 Juli 2019
2.2 Anamnesis
Keluhan utama
Nyeri ulu hati sejak 4 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri perut dirasakan didaerah ulu hati, nyeri dirasakan tiba-tiba sejak 4
jam SMRS, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri tidak berkurang dengan istirahat,
tidak berkurang dengan pemberian obat-obatan lambung, nyeri dirasakan menetap
durasi lebih kurang 30 menit, mual (+), muntah 1x berisi makanan sebanayk ½
gelas aqua, tidak bercampur darah, nyeri dada dan sesak nafas tidak ada. Badan
terasa lemas. Batuk malam hari (-), bengkak di kaki (-),demam (-), BAK dan BAB
normal. Pasien tidak memilki kebiasaan minum jamu-jamuan, obat-obatan
pengencer darah dan kopi, riwayat dikusuk pada daerah perut tidak ada.
Pasien merupakan rujukan dari RS MS dengan keluhan nyeri perut tiba-
tiba sejak 1 jam SMRS, mual dan muntah 1x dirujuk dengan curiga perforasi
gaster dan bradikardi, sudah diberikan 4 ampul sulfas atropine dan injeksi
ranitidin
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat hipertensi tidak kontrol berobat
- Riwayat Diabetes mellitus tipe II
- Riwayat gastritis tidak ada
- Riwayat Asma disangkal
- Riwayat sakit paru disangkal
- Riwayat pernah pingsan disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan sakit yang sama
- Anggota keluarga yang menderita riwayat penyakit jantung, hipertensi, dan
Diabetes melitus disangkal
Riwayat pekerjaan, kebiasaan, dan sosial ekonomi
- Pasien seorang pekerja swasta
- Kebiasaan merokok (+)
- Kebiasaan mengonsumsi alkohol disangkal
- Pasien suka makan makanan berlemak
SGPT : 46 U/L
Ureum : 50 u/L
EKG
Konsul Sp. Jp
Loading Aspilet160 mg
Loading Clopidogrel 300 mg
Dopamin 1 ampul/50 cc mulai dari 5 mcg/menit, titrasi naik sesuai tensi
dan HR bisa sampai 10 mcg/kg/menit
Rujuk ke PKU untuk pemasangan permanent pace maker (PPM) dan PCI
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Sistem konduksi terdiri dari sel-sel otot jantung, yang terdiri atas:
Nodus Sinoatrial (SA)
Nodus SA merupakan pacemaker jantung yang terletak di bagian sudut
kanan atas atrium kanan. Nodus SA bertugas mengatur ritme jantung sebanyak
60-100x per menit dengan cara mempertahankan kecepatan depolarisasi dan
mengawali siklus jantung yang ditandai dengan sistol atrium. Impuls listrik dari
nodus SA ini akan menyebar ke atrium kanan, lalu diteruskan ke atrium kiri
melalu berkas Bachmann dan selanjutnta dibawa ke nodus atrioventrikular (AV)
oleh traktus internodal.4
Sistem His-Purkinje
Berkas His terbagi menjadi berkas kanan yang menyebarkan impuls listrik
ke ventrikel kanan dan berkas kiri yang menyebarkan impuls listrik ke septum
interventrikel dan ventrikel kiri dengan kecepatan konduksi 2 meter per detik.
Impuls listrik dari berkas tersebut bercabang menjadi serabut purkinje yang
tersebar dari septum interventrikel sampai ke muskulus papilaris dan
menghasilkan impuls 20-40 kali per menit dan menyebar mulai dari endokardium
sampai terakhir ke epikardium. Otot jantung akan bergerak memompa darah
keluar dari ruang ventrikel ke pembuluh darah arteri.4
3.2 Definisi AV Blok
AV Blok merupakan suatu gangguan transmisi impuls dari atrium ke
ventrikel yang disebabkan gangguan anatomis atau fungsional pada sistem
konduksi. Gangguan konduksi ini dapat bersifat sementara atau permanen.
Gangguan AV Blok dibagi menjadi 3 derajat tingkatan, yaitu derajat 1, derajat 2
Mobitz 1 dan 2, serta derajat 3 atau total block. Waktu yang diperlukan untuk
penyebaran depolarisasi dari nodus SA ke otot ventrikel ditunjukkan oleh interval
PR dengan waktu normal tidak lebih dari 0,2 detik. Normalnya, memang terjadi
perlambatan di nodus AV dengan tujuan untuk mempersiapkan waktu yang cukup
bagi atrium untuk berkontraksi agar preload ventrikel akan optimal untuk fase
sistol selanjutnya. Selain itu, perlambatan ini juga bertujuan untuk melindungi
ventrikel dari stimulasi yang berlebihan akibat takiaritmia tertentu di
supraventrikel. Namun, pada beberapa kondisi, perlambatan ini berlangsung lebih
lama dari normalnya, bahkan bisa terjadi blok.6
3.3 Epidemiologi
Di Amerika Serikat, angka kejadian total AV Block mencapai angka
0,02%, sedangkan untuk di dunia mencapai 0,04%. Angka kejadian ini meningkat
sesuai semakin bertambahnya usia. Total AV block bisa pertama kali ditemukan
pada bayi, yang merupakan penyakit total AV block kongenital. Penyakit ini
kadang tidak dikenali saat anak beranjak remaja bahkan telah dewasa.7
3.4 Etiologi
AV Block bisa disebabkan oleh beberapa keadaan seperti di bawah ini,
yaitu:
a. Obat-obatan3
Anti aritmia kelas IA, seperti quinidine, procainamide,
disopyramide)
Anti aritmia kelas I B, seperti, flecainide, encainide,
propafenone)
Anti aritmia kelas II, seperti beta blocker
Anti aritmia kelas III, seperti amiodarone, sotalol, dofetilide,
ibutilide
Anti aritmia kelas IV, seperti calcium channel blockers
Digoxin atau glikosida jantung. Pasien yang menggunakan
terapi digoksin harus diberikan edukasi atas efek samping yang
akan timbul dari digoksin.
b. Penyakit degeneratif, seperti Lenegre disease, yaitu suatu penyakit
sklerodegeneratif yang terjadi di sistem konduksi. Penyakit degeneratif
lainnya adalah miopati miokondrium, sindroma nail-patella, dan Lev
disease yaitu kalsifikasi pada katup dan sistem konduksi jantung.5
c. Infeksi oleh Trypanosoma cruzi 9, demam reumatik, miokarditis,
Chagas disease,Aspergillus myocarditis, varicella-zoster10.
d. Penyakit reumatik, seperti Ankylosing spondylitis, Reiter syndrome,
relapsing polychondritis, rheumatoid arthritis, scleroderma.
e. Proses infiltratif, seperti Amyloidosis, sarcoidosis, tumors, Hodgkin
disease, multiple myeloma.
f. Kelainan neurologi, seperti Becker muscular dystrophy, myotonic
muscular dystrophy
g. Kelainan iskemik atau infark, seperti infark miokard inferior dengan
AV block atau infark miokard anterior dengan HIS-Purkinje block.
Infark miokard Dinding anterior dapat dikaitkan dengan av
blok. Blok jantung total terdapat sekitar 10% dari kasus MI ringan
akut dan jauh kurang berbahaya, sering menimbulkan kematian dalam
beberapa jam sampai beberapa hari. Studi menunjukkan bahwa AV
blok jarang memperberat MI. Dengan strategi revaskularisasi awal,
kejadian AV blok menurun 5,3-3,7%. Oklusi dari masing-masing arteri
koroner dapat menyebabkan perkembangan penyakit konduksi
meskipun pasokan vaskular berlebihan untuk AVN dari seluruh arteri
koroner.6
Paling umum, oklusi arteri koroner kanan (RCA) disertai
dengan blok AV. Secara khusus, oklusi RCA proksimal memiliki
insiden tinggi AV block (24%) karena ada keterlibatan bukan hanya
dari arteri nodal AV terlibat tetapi juga suplai arteri superior menurun,
yang berasal dari bagian yang sangat proksimal dari RCA .6
Blok konduksi atau instabilitas elektrik merupakan salah satu
komplikasi dari infark miokard. Ganggguan konduksi yang terjadi
dapat berupa atrioventricular nodal block dan Bundle branch block.
Ganggguan konduksi yang disebabkan infark miokard dapat terjadi
akibat proses iskemik atau nekrosis pada jalur konduksi akibat infark
atau perluasan infark yang terjadi. Konduksi jantung sangat
dipengaruhi oleh suplai darah ke septum intraventrikular, dimana
suplai darah ke septum intraventrikular diperdarahi sebagian besar oleh
left anterior descending (LAD). 6
Dalam kebanyakan kasus, AV blok menghilang segera setelah
revaskularisasi, tapi kadang-kadang juga menetap. Secara keseluruhan,
prognosis baik AV blok apabila oklusi dari anterior descending arteri
kiri (terutama proksimal ke septum perforator pertama) memiliki
prognosis yang lebih baik dan biasanya layak untuk implantasi alat
pacu jantung .
Pada ilustrasi kasus, Kejadian infark miokard pada pasien ini
diketahui dari anamnesis dimana pasien pernah mengeluhkan nyeri 2
minggu lalu dan keluhan sesak yang disertai nyeri dada 2 hari lalu.
Pasien megeluhkan nyeri dada khas infark yaitu nyeri pada dada yang
terasa seperi tertekan beban berat yang muncul tiba-tiba, berlangsung
terus menerus dan tidak hilang dengan istirahat. Kejadian infark pada
pasien juga dapat dilihat dari gambaran EKG pasien, dimana terlihat
adanya gelombang Q patologis pada lead V2 dan V3 yang
menggambarkan kejadian infark miokard lama bagian anterior pada
pasien.
3.5 Klasifikasi
a. Blok AV derajat 1
Blok AV derajat 1 (Gam bar 2) biasanya disebabkan karena gangguan
konduksi di proksimal bundle HIS yang disebabkan karena intoksikasi digitalis,
peradangan, atau degeneratif, sehingga terjadi keterlambatan impuls dari nodus
SA ke ventrikel. Pada AV block derajat 1 ini biasanya tidak membutuhkan terapi
apapun dan prognosisnya baik.2 Karakteristik Blok AV derajat 1 adalah:4
- Laju : Sesuai irama sinus atau kecepatan atrium
- Irama : Biasanya teratur
- Gelombang P : normal
- Durasi QRS : biasanya normal
- Interval PR : konstan dan lebih dari 0,20 detik
b. Blok AV derajat 2
Pada blok AV derajat 2 (Gambar 3), satu atau beberapa impuls dari atrium
tidak dihantarkan ke ventrikel. Disebut blok AV derajat 2 tipe 1 (Mobitz 1) jika
bloknya terjadi pada nodus AV, dan disebut blok AV derajat 2 tipe 2 (Mobitz 2)
jika bloknya terjadi di bawah atau setelah nodus AV (berkas His atau berkas
cabang).2,4
Gambar 3. Blok AV derajat 2 Mobitz 1 dan Mobitz 2
3.6 Diagnosis
Dari anamnesis, Pasien total AV blok biasanya memiliki manifestasi klinis
yang beragam. Pasien total AV blok bisa datang dengan asimptomatis atau
dengan tanda dan gejala yang minimal yang berkaitan dengan hipoperfusi.
Gejala yang bisa timbul di antaranya adalah kelelahan, pusing, tidak bisa
beraktivitas, dan nyeri dada. Pasien- pasien simptomatis, khususnya pasien
yang memiliki kompleks QRS lebar yang mengindikasikan pacemaker nya
berada di bawah bundle of His, dapat memiliki gejala seperti pingsan,
bingung, sesak, nyeri dada hebat, dan sewaktu-waktu bisa meninggal
mendadak.3
Infark miokard akut juga dapat menyebabkan total AV blok. Pasien-
pasiennya memiliki gejala infark miokard seperti nyeri dada, sesak, mual
muntah. Pasien dengan riwayat penyakit jantung, juga perlu diketahui riwayat
pengobatannya karena beberapa obat seperti beta bloker, calcium channel
blockers, dan digitalis juga dapat memengaruhi sistem konduksi. Selain itu,
juga perlu ditanyakan apakah pasien sebelumnya pernah mendapat terapi
intervensi seperti aortic valve surgery, septal alcohol ablation, proximal
anterior descending artery stenting juga dapat menimbulkan total AV blok.
Pada pemeriksaan fisik, pasien didapatkan bradikardia. Tekanan vena
jugularis juga dapat meningkat. Pasien dengan tanda hipoperfusi dapat
menunjukkan gejala penurunan status mental, hipotensi, dan letargi.3
Pada pemeriksaan penunjang seperti EKG akan ditemukan adanya AV
blok sesuai dengan derajatnya. Pada foto rontgen ditemukan bayangan jantung
sehubungan dengan disfungsi ventrikel dan katup.
Pada ilustrasi kasus pasien diketahui dari anamnesis dimana pasien pernah
mengeluhkan nyeri 2 minggu lalu dan keluhan sesak yang disertai nyeri dada
2 hari lalu. Pasien megeluhkan nyeri dada khas infark yaitu nyeri pada dada
yang terasa seperi tertekan beban berat yang muncul tiba-tiba, berlangsung
terus menerus dan tidak hilang dengan istirahat. Kemudian dari pemeriksaan
fisik didapatkan bradikardi dan terdapat peningkatan dari vena jugular. Dari
gambaran EKG pasien, dimana terlihat adanya gelombang Q patologis pada
lead V2 dan V3 yang menggambarkan kejadian infark miokard lama bagian
anterior pada pasien.
3.7 Penatalaksanaan
a. AV blok derajat I
Atropin (0,5 sampai 1 mg) bisa diberikan dengan bolus IV. Bila tidak
ada kenaikan denyut nadi dalam respon terhadap atropine maka bisa dimulai
tetesan isoproterenol 1 mg dalam 500 ml D5W dengan tetesan kecil untuk
meningkatkan kecepatan denyut ventrikel. Penderita yang menunjukkan blok
jantung derajat tiga memerlukan pemasangan alat pacu jantung untuk
menjamin curah jantung yang mencukupi. Pacu jantung diperlukan permanen
atau sementara.
3.8 Prognosis
Pasien dengan blok jantung total sering hemodinamik tidak stabil, dan
sebagai hasilnya, mereka mengalami sinkop, hipotensi, kolaps kardiovaskular,
atau kematian. Pasien lain dapat relatif asimtomatik dan memiliki gejala minimal
selain pusing, kelemahan, atau malaise.
Ketika diobati dengan pacu jantung permanen, prognosis sangat baik.
Komplikasi yang berhubungan dengan alat pacu jantung penyisipan jarang (<1%).
Aritmia ventrikel dari atropin atau katekolamin dapat terjadi. Komplikasi umum
termasuk yang terkait dengan garis dan atau penempatan alat pacu jantung
transvenous. Komplikasi ini termasuk cedera arteri, hemotoraks, pneumotoraks,
atau tamponade jantung.
Berikut adalah algoritma penatalaksanaan bradikardi berdasarkan AHA 2010 :
DAFTAR PUSTAKA
1. Ganong F. William, 2003, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 20,
EGC, Jakarta.
2. Sudoyo A, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. FKUI Jilid 2. 5th ed.
Jakarta, 2010.