*KKA INI UNTUK AUDITOR YANG MELAKUKAN PENGAWASAN DI FASYANKES

Disusun oleh : Disusun oleh :

Direviu oleh : Direviu oleh :

PENGAWASAN KEGIATAN VAKSINASI

PUSKESMAS/KLINIK/RS/KKP....................

KABUPATEN/KOTA :
TIPE FASYANKES : Puskesmas/Klinik/RS (daerah/swasta)/KKP *pilih salah satu
NAMA FASYANKES :
ALAMAT :
NAMA PIMPINAN FASYANKES :
NIP :
NO SK PENETAPAN PIMPINAN :
TANGGAL SK PENETAPAN PIMPINAN :
TANGGAL PENGAWASAN :

* Data yang diisi bersifat kumulatif mulai dari awal pelaksanaan vaksinasi sampai dengan tanggal pengawasan

A Vaksinator
1 Jumlah Vaksinator Ditugaskan Mendapat Pelatihan Keterangan
a. Dokter ... Orang ... orang Mintakan fotokopi
b. Perawat ... orang ... orang sertifikat pelatihan
c. Bidan ... orang ... orang (jika ada)

2 Sasaran Vaksinasi
Suntikan ke 1 Suntikan ke 2 Suntikan ke 3
No Sasaran Vaksinasi Jenis vaksin yang digunakan Batal KIPI
Divaksin Ditunda Divaksin Ditunda Divaksin Ditunda
a. SDM Kesehatan Sinovac ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
Astrazeneca ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
Moderna ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
Pfizer ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org

b. Lansia Sinovac ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
Astrazeneca ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
Moderna ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
Pfizer ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org

c. Petugas Publik Sinovac ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
Astrazeneca ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
Moderna ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
Pfizer ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org

d. Masyarakat Rentan Lainnya Sinovac ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
Astrazeneca ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
Moderna ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
Pfizer ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org

e. Remaja Sinovac ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
Astrazeneca ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
Moderna ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
Pfizer ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
3 Alokasi dan Realisasi Distribusi dan Penggunaan Vaksin Sinovac Astrazeneca Moderna Pfizer
Total Vaksin yang diterima .... Dosis .... Dosis .... Dosis .... Dosis
Vaksin yang digunakan .... Dosis .... Dosis .... Dosis .... Dosis
Sisa vaksin berdasarkan catatan .... Dosis .... Dosis .... Dosis .... Dosis
Sisa vaksin (hasil stock opname) .... Dosis .... Dosis .... Dosis .... Dosis
Selisih sisa menurut stock opname dan catatan .... Dosis .... Dosis .... Dosis .... Dosis