BIODATA PESERTA

PENYUSUNAN DOKUMEN RENCANA KONTIJENSI KEDARURATAN KESEHATAN

MASYARAKAT (KKM) DI KABUPATEN BENGKULU UTARA
TAHUN 2021,
DI KEDAI FOUR STARS ARGA MAKMUR TANGGAL 16 - 17 NOVEMBER 2021

Nama Lengkap : ..............................................................................................

NIP : ..............................................................................................
NPWP : ..............................................................................................
JenisKelamin : ..............................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................................................
Pangkat/Golongan : ..............................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................
Instansi : ..............................................................................................
Alamat
a. Rumah : ..............................................................................................

b. Kantor : ..............................................................................................

Telepon
c. Kantor : ..............................................................................................

d. HP : ..............................................................................................

e. Fax : ..............................................................................................

Email (Aktif) : ..............................................................................................

Peserta

(......................................)
 KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ........................................

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………….
NIP :…………………………..
Pangkat/Gol : ………………………….
Jabatan : ………………………….

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. N a m a : ...........................................................................
Pangkat / Gol : ...........................................................................
NIP : ...........................................................................
Jabatan :
…………………………………………………

Untuk : Menjadi Peserta Penyusunan Dokumen Rencana Kontijensi Kedaruratan

Kesehatan Masyarakat (KKM) Tahun 2021.

Waktu : Selasa s/d Rabu, 16 s.d 17 November 2021

Tempat : Kedai Four Stars, Jln. Cut Nyak Dien No. 36 Arga Makmur Bengkulu Utara

Dana : Anggaran DIPA APBN Dekonsentrasi Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu

(05-DK) Tahun Anggaran 2021.

Ditetapkan di
: .........................................
Padatanggal : .........................................

Pejabat yang berwenang

......................................................
PANGKAT/GOLONGAN
NIP.