TINJAUAN PUSTAKA

Sindrom OSA pada Anak

Damar Prasetya AP
Puskesmas Kecamatan Kebayoran Lama, Jakarta, Indonesia

ABSTRAK
Sindrom apnea tidur obstruktif atau Obstructive Sleep Apnea (OSA) didefinisikan sebagai suatu kelainan pernapasan selama tidur yang
ditandai dengan obstruksi saluran napas atas parsial berkepanjangan dan/atau obstruksi total intermiten yang menganggu ventilasi dan
pola tidur normal. OSA menyerang 1-3% populasi anak. OSA pada anak dapat menyebabkan gagal tumbuh, gangguan perilaku, kelainan
kardiovaskuler, dan penurunan kualitas hidup. Diagnosis dan penanganan OSA sebaiknya lebih dini agar proses tumbuh kembang anak
dapat berjalan baik.

Kata kunci: Anak, gangguan tidur, mengorok, sindroma apnea tidur obstruktif

ABSTRACT
OSA syndrome in children is a breathing disorder during sleep characterized by prolonged partial upper airway obstruction and/or
intermittent complete obstruction that disrupts normal ventilation during sleep and normal sleep patterns. The prevalence of OSA in
pediatric population is 1-3%. OSA in childhood can disrupt normal growth and development, behavioral disorders, cardiovascular disorders,
and decreased quality of life. Treatment and management should be earlier. Damar Prasetya AP. Obstructive Sleep Apnea in Childhood.

Keywords: Children, obstructive sleep apnea, sleep disorder, snoring

PENDAHULUAN
Mendengkur dan sindrom Obstructive Sleep
Apnea (OSA) tidak hanya ditemukan pada
dewasa, tetapi juga pada anak-anak. Gejala
mendengkur terus-menerus pada anak
terkadang mengkhawatirkan orang tua
sehingga membawa anaknya ke dokter. Di
Amerika Serikat, prevalensi OSA sebanyak
1-3%.1 Kejadian OSA pada anak cenderung
meningkat seiring meningkatnya faktor
risiko OSA seperti obesitas.2
DEFINISI
Berdasarkan American Thoracic Society (ATS),
OSA pada anak didefinisikan sebagai suatu
kelainan pernapasan selama tidur yang di-
tandai dengan obstruksi saluran napas atas
parsial berkepanjangan dan/atau obstruksi
total intermiten yang menganggu ventilasi
dan pola tidur normal.8
EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian OSA telah diteliti di
beberapa negara. Di Amerika Serikat,
angka kejadian OSA sebesar 1-3% dengan
persentase tertinggi terdapat pada anak
usia pra-sekolah.1 Pada anak-anak di India,
Alamat korespondensi email: damarprasetya@live.com
angka kejadiannya sebesar 2-5%, dan pada
anak-anak di Cina didapatkan prevalensi
sebesar 5,8% untuk laki-laki dan 3,8% untuk
perempuan.8-11
Di Indonesia, penelitian Supriyanto, dkk.
mendapatkan kejadian mendengkur pada
31,6% pada anak usia 5-13 tahun berupa
habitual snoring sebesar 5,2% dan occasional
snoring sebesar 26,4%.6
ETIOLOGI
Penyebab tersering adalah pembesaran
tonsil dan adenoid. Pembesaran jaringan
limfadenoid ini dapat dipengaruhi oleh be-
berapa faktor risiko seperti paparan iritan
lingkungan, seperti asap rokok, infeksi,
rinitis alergi, dan asma. Beberapa studi
kohort menunjukkan bahwa faktor genetik
juga berpengaruh dengan kemungkinan
pengaruh pada pusat ventilasi, anatomi,
atau keduanya.5,6
Obesitas merupakan faktor risiko penting
untuk OSA anak. Keparahan OSA berbanding
lurus dengan derajat obesitas, peningkatan
BMI 1 kg/m2 di atas rata-rata usia dan jenis
kelamin akan meningkatkan risiko OSA
sebesar 12%.2
Beberapa sebab lain OSA pada anak meliputi
sindrom Down, sindrom Pierre-Robin,
palatoskizis, alergi, kelainan anatomi, dan lain-
lain.1.6.10 OSA lebih sering didapatkan pada
etnis Afrika-Amerika.7
PATOFISIOLOGI
OSA merupakan hasil akhir interaksi berbagai
faktor yang menyebabkan kolaps saluran
napas atas selama tidur, baik respons
neuromotor pernapasan maupun faktor-
faktor anatomis seperti retrognatia dan
ukuran saluran napas atas. Patogenesis
terpenting OSA pada anak adalah pem-
besaran jaringan limfoid saluran napas
atas. Anak dengan OSA biasanya memiliki
adenoid dan tonsil yang lebih besar dari
anak seusia tanpa OSA.
Selama tidur, terdapat penurunan bermakna
tonus otot yang menyebabkan saluran
napas menjadi lebih kecil; tonsil dan
adenoid menghambat jalan napas, sehingga
membuat aliran udara lebih sempit dan

CDK-237/ vol. 43 no. 2, th. 2016 101

 TINJAUAN PUSTAKA
usaha napas bertambah.5,6 Resistensi
jalan napas atas selama tidur meningkat,
dengan penyempitan saluran napas karena
pengurangan aktivitas tonus M. dilator
faringeal. Tekanan negatif terbentuk selama
inspirasi, yang dalam kondisi normal, di-
imbangi oleh aktivitas M. dilator faringeal,
sehingga tidak menyebabkan kolaps
saluran napas atas. Pada anak dengan OSA,
mekanisme ini gagal.2,10
OSA pada anak sangat berhubungan
dengan faktor anatomis. Diperkirakan
anak dengan OSA memiliki struktur wajah
yang berbeda dari anak normal, terutama
retrognatia mandibular, tulang hyoid yang
rendah, dan perbedaan panjang dan lebar
wajah. Perubahan ini dapat bawaan atau
sekunder akibat obstruksi saluran napas atas
kronis.2,12
DIAGNOSIS
Anamnesis
Keluhan anak dengan gangguan napas
terkait tidur tergantung usia. Pada anak
berusia di bawah lima tahun, mendengkur
merupakan keluhan yang paling sering.
Keluhan mendengkur dapat dibagi men-
jadi dua kelompok, yakni occasional
snoring dan habitual snoring. Anak di-
sebut mengalami occasional snoring bila
episode mendengkur terjadi <3 kali per
minggu dan mengalami habitual snoring
bila mendengkur ≥3 kali per minggu.6
Tidak seluruh anak yang mengalami
habitual snoring diklasifikasikan OSA.
Hal yang membedakan adalah pada
habitual snoring tidak didapatkan apnea
obstruktif, hipopnea, episode terbangun
untuk bernapas ataupun pertukaran gas
abnormal.6,7
Keluhan lain yang dilaporkan orang tua
antara lain bernapas melalui mulut, diaforesis,
gerakan dada paradoksal, sering terbangun,
dan episode apnea. Sedangkan anak berusia
lima tahun atau lebih seringkali menunjuk-
kan enuresis, masalah perilaku, gangguan
perhatian, dan gagal tumbuh.6-8
Terdapat tiga tanda kardinal OSA yang
membedakannya dengan keluhan men-
dengkur biasa. Tanda kardinal tersebut
adalah adanya habitual snoring (≥3 malam/
minggu), peningkatan usaha bernapas, dan
terganggunya tidur.7
102
Skrining riwayat tidur anak secara rinci
sebaiknya menjadi bagian dari pemeriksaan
rutin kesehatan anak, walaupun anamnesis
saja sulit membedakan dengkuran primer
dengan OSA pada anak.7,11-12 Informasi
subjektif pasien dan guru di sekolah dapat
dilakukan dengan menggunakan survei
Obstructive Sleep Disorders-6 (OSD-6) yang
telah divalidasi untuk menilai keparahan,
gangguan tidur, stres emosional, dan
keterbatasan aktivitas pada pasien dengan
gangguan tidur obstruktif.7,12
Pemeriksaan Fisik
Berat dan tinggi badan anak dengan OSA
harus dinilai karena anak dengan OSA
empat atau lima kali lebih sering memiliki
berat badan berlebih dibandingkan anak
tanpa OSA. Penilaian fisik kepala dan leher
menilai ada tidaknya stigmata-stigmata
kelainan genetik. Selanjutnya menilai
rongga hidung dan mulut; dilihat adanya
makroglosia, pembesaran tonsil, dan
kelainan lain.12
Pemeriksaan fisik anak dengan OSA ter-
utama untuk menilai keadaan anatomis
yang menyebabkan penyempitan jalan
napas atas, walaupun bukan menjadi baku
emas penegakan diagnosis OSA. Kombinasi
pemeriksaan meliputi penentuan klasifikasi
Mallampati, abnormalitas faring, dan indeks
massa tubuh,5-7 dapat memperkirakan ada
tidaknya dan derajat beratnya OSA.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang sangat diperlukan
mengingat rendahnya sensitivitas dan
spesifisitas anamnesis dan pemeriksaan fisik
semata dalam menilai OSA.3,7
Tabel 1. Indikasi polisomnografi pada anak12
Walaupun polisomnografi merupakan
pemeriksaan baku emas untuk anak
dengan OSA, penggunaannya secara rutin
tidak dilakukan. Indikasi polisomnografi
pada anak (ATS) dapat dilihat pada tabel
1.8,12
Polisomnografi dapat menilai adanya
episode apnea selama anak tidur. Selain
itu, juga dapat digunakan untuk menilai
fungsi kardiorespiratori anak dengan
penyakit paru atau neuromuskuler kronis.
Pemeriksaan polisomnografi pada anak
membutuhkan atmosfir yang nyaman
dan pendekatan khusus mengingat risiko
rewelnya anak saat tidur.3,6,12
Kriteria diagnostik OSA pada anak berbeda
dari kriteria untuk OSA pada dewasa. Pada
orang dewasa, nilai AHI dikategorikan
menjadi 5-15/jam sebagai ringan, 15-30/
jam sebagai sedang, dan >30/jam sebagai
berat. Pada anak-anak, AHI >1 dan desaturasi
oksigen ≥4% merupakan indikator adanya
OSA ringan, nilai AHI 5-10 mengindikasikan
OSA ringan sampai dengan sedang, dan
nilai AHI >10 pada anak usia 12 tahun atau
kurang menandakan OSA sedang sampai
dengan berat. Nilai AHI lebih dari 5 pada
anak mengindikasikan dimulainya terapi.3,10
Indeks Apnea-Hipopnea (Apnoea-Hypopnea
Index/AHI) adalah indeks keparahan apnea
saat tidur yang menggabungkan apnea
dan hipopnea. AHI adalah jumlah apnea
dan hipopnea.
Beberapa pemeriksaan diagnostik lain untuk
OSA adalah oksimetri nokturnal, perekaman
video, dan pemeriksaan tidur. Namun,
pemeriksaan tersebut tidak dapat menilai
CDK-237/ vol. 43 no. 2, th. 2016

periode tidur REM yang saat kejadian OSA
justru sering terjadi.6-8,12
Pertimbangan Diagnosis
Walaupun polisomnografi merupakan pe-
meriksaan baku emas untuk diagnosis
OSA, pemeriksaan tersebut termasuk
mahal, menghabiskan waktu, dan tidak
secara umum tersedia di seluruh pusat
kesehatan. Kombinasi observasi orang tua,
temuan klinis, dan pemeriksaan radiologis
adanya penyempitan saluran napas atas
dapat berguna sebagai skrining awal
sebelum pasien dirujuk untuk menjalani
polisomnografi.12,13
KOMPLIKASI
Dampak Neurobehavior
Salah satu dampak OSA pada anak adalah
gangguan perilaku dan neurokognitif.
Selain itu, juga dapat menyebabkan
hiperaktivitas, gangguan perhatian, dan
defisit kognitif. Mekanisme pasti hal ini
belum dibuktikan. Namun, kemungkinan
besar disebabkan karena fragmentasi
tidur dan hipoksia episodik selama tidur
menyebabkan perubahan substrat neuro-
kimiawi korteks prefrontal yang ber-
ujung pada disfungsi dan hilangnya sel
neuron.5,12,14
Mengantuk Berlebih pada Siang Hari
Pada 13-20% anak dengan OSA didapatkan
mengantuk berlebih pada siang hari atau
excessive daytime sleepiness (EDS). Hal ini
sangat mengganggu kegiatan tumbuh
kembang anak saat siang hari. Mengantuk
berlebih pada siang hari mengganggu
aktivitas belajar dan bermain di sekolah.5,15
Kualitas Hidup dan Depresi
OSA, apalagi bila dibarengi dengan obesitas,
dapat menurunkan kualitas hidup anak.
Terganggunya tidur akan meningkatkan
kelelahan yang menyebabkan irritability,
gangguan konsentrasi, mood depresif, dan
penurunan minat pada aktivitas harian.
Penurunan kualitas hidup harian berpe-
ngaruh pada hubungan anak dengan
keluarga, sekolah, dan teman sebaya.
Beberapa penelitian menyatakan adanya
hubungan antara OSA dengan kualitas
hidup harian pasien.5,16
Dampak Kardiovaskuler
Seperti komplikasi pada orang dewasa, OSA
CDK-237/ vol. 43 no. 2, th. 2016
pada anak dapat menyebabkan kelainan
kardiovaskuler. Pada anak dengan OSA di-
temukan perubahan pengaturan tekanan
darah, hipertensi sistemik, dan perubahan
ukuran ventrikel kiri. Perubahan ini akibat
peningkatan aktivitas dan reaktivitas
simpatis yang terus berkembang seiring
OSA.5,17
Pada OSA, terjadi respons inflamasi yang
ditandai peningkatan nilai CRP. Respons
inflamasi pada pembuluh darah kecil pasien
menyebabkan disfungsi endotel yang
memperburuk kualitas kardiovaskuler
pasien. Hipoksia yang terjadi saat anak tidur
juga meningkatkan tekanan arteri pulmonal
yang menyebabkan disfungsi ventrikel
kanan.5,17
Resistensi Insulin, Diabetes Tipe 2, dan
Sindrom Metabolik
OSA juga dikenali sebagai salah satu
faktor risiko sindrom metabolik pada
dewasa. Pada anak, resistensi insulin
dan perubahan profil lipid terutama
dipengaruhi oleh obesitas. Bila pasien
obesitas juga menderita OSA, risiko
menderita sindrom metabolik meningkat
enam kali lipat dibandingkan pasien obesitas
tanpa OSA.5,12
Gangguan Pertumbuhan Somatik
Gangguan pertumbuhan pada anak
dengan OSA terjadi pada 5% pasien, di -
dasari oleh penurunan kadar insulin-like
growth factor I dan hormon pertumbuhan.
Gangguan pertumbuhan kebanyakan akan
menghilang setelah terapi.5,12
TERAPI
Penanganan OSA pada anak ditujukan
terutama pada kondisi terkait yang
mendasari terjadinya OSA, seperti obesitas,
hipertrofi tonsil/adenoid, dan penyakit
kardiovaskuler. Berdasarkan rekomendasi
American Academy of Pediatrics, langkah
penting pertama adalah skrining. Saat
kunjungan rutin kesehatan, dokter harus
menanyakan apakah anaknya mengorok.
Bila ya, harus dilakukan anamnesis dan
pemeriksaan lebih lanjut.6,12
Tindakan Bedah
Adenotonsilektomi merupakan standar
terapi utama OSA pada anak dengan
gambaran kraniofasial normal. Keberhasilan
TINJAUAN PUSTAKA
adenotonsilektomi mencapai 85%; lebih
rendah jika dikaitkan dengan adanya
gangguan stuktur wajah seperti retrognatia
dan deviasi septum.8,12
Rekomendasi terkini menyatakan bahwa
jika anak memiliki OSA dan hipertrofi
adenotonsiler, adenotonsilektomi dianjur-
kan sebagai lini pertama terapi. Namun, jika
anak OSA tanpa hipertrofi adenotonsiler,
terapi lain harus dipertimbangkan terlebih
dahulu. Kontraindikasi adenotonsilektomi
pada anak ditunjukkan pada tabel 2.8
Kebanyakan pasien OSA dapat menjalani
terapi operatif secara rawat jalan atau
pelayanan satu hari. Pasien berisiko
tinggi seperti OSA derajat berat pada
polisomnografi, usia ≤3 tahun, dan
anak dengan kondisi medis terkait yang
menyulitkan harus menjalani rawat inap
setelah operasi. Kriteria pasien risiko tinggi
yang harus menjalani rawat inap dapat di-
lihat di tabel 3.8
Setelah adenotonsilektomi, dilakukan
evaluasi ulang untuk menentukan terapi
lanjutan yang diperlukan. Komplikasi
adenotonsilektomi pada pasien OSA ter-
Tabel 2. Kontraindikasi adenotonsilektomi7
Kontraindikasi Absolut
Tidak adanya jaringan adenotonsiler (jaringan telah
diangkat)
Kontraindikasi Relatif
Tonsil/adenoid yang sangat kecil
Obesitas derajat berat dan tonsil/adenoid yang kecil
Kelainan perdarahan yang tidak dapat diatasi
Palatoskizis submukosa
Kondisi medis lain yang membuat pasien tidak stabil
saat operasi
Tabel 3. Faktor risiko komplikasi pernapasan post-operatif
pada anak dengan OSA7
103
 TINJAUAN PUSTAKA

masuk dehidrasi, perdarahan, dan insufisiensi
velofaringeal.8,12
Tindakan operatif bermanfaat mengurangi
gejala dan memperbaiki perilaku, kualitas
hidup, dan temuan polisomnografi, se-
hingga lebih baik dilakukan lebih dini pada
anak usia sekolah.18 Adenotonsilektomi
memberikan hasil yang memuaskan pada
kebanyakan kasus anak dengan OSA. Anak
dengan usia lebih besar, obesitas, OSA derajat
berat atau dengan penyakit asma memiliki
risiko lebih besar mengalami gejala sisa
OSA.20
Modifikasi Gaya Hidup dan Penurunan
Berat Badan
Dengan obesitas sebagai faktor risiko nyata
OSA pada anak, penurunan berat badan
yang bermakna dapat menurunkan bahkan
menghilangkan OSA pada anak.2,8,12
CPAP
Penggunaan continuous positive airway
pressure (CPAP) direkomendasikan pada yang
tidak dapat menjalani adenotonsilektomi
atau pada pasien yang memiliki gejala sisa
OSA setelah operasi.6-8,12
CPAP menggunakan peralatan elektronik
yang mengalirkan tekanan udara konstan
melalui sungkup nasal. Aliran tekanan udara
ini bertujuan untuk penyesuaian mekanis
saluran napas atas dan memperbaiki
kapasitas residual fungsional paru. Tekanan
untuk tiap anak berbeda, sehingga CPAP
harus diatur dan dicoba terlebih dahulu
di laboraturium pemeriksaan tidur sebelum
penggunaan rutin.8,21
CPAP efektif menghilangkan OSA pada 85%
anak dan memperbaiki saturasi oksigen
nadir dan fase REM tidur. Anak berusia
lebih dari dua tahun sering tidak nyaman
menggunakan CPAP seperti yang dialami
orang dewasa.12
Kortikosteroid Intranasal
Penggunaan kortikosteroid intranasal di-
tujukan untuk menangani pembesaran
adenotonsilar pada anak. Preparat
kortikosteroid sistemik dengan efek anti-
inflamasi dan efek limfolitik mampu
mengecilkan ukuran jaringan limfoid.8
Kortikosteroid intranasal menjadi pilihan
untuk anak dengan OSA ringan dengan
kontraindikasi adenotonsilektomi atau
OSA ringan yang masih bergejala setelah
operasi. Kortikosteroid intranasal juga
direkomendasikan pada OSA anak dengan
rinitis dan obstruksi saluran napas atas
akibat hipertrofi adenotonsilar.8 Preparat
yang telah diteliti penggunaannya untuk
OSA pada anak adalah steroid nasal
topikal dan inhibitor anti-leukotrin seperti
Montelukast.21 Suatu penelitian menemukan
manfaat penggunaan mometasone furoate
selama empat minggu untuk pasien anak
dengan gangguan tidur yang disertai
hipertrofi adenoid.22
PROGNOSIS
Prognosis OSA pada anak sering lebih
baik dibandingkan OSA dewasa. Setelah
ditangani terutama adenotonsilektomi,
87,7% anak mengalami perbaikan ber-
makna kualitas hidup jangka pendek dan
74,5% mengalami perbaikan besar kualitas
hidup. Hanya 5,1% anak menyatakan
penurunan kualitas hidup setelah operasi.
Selain peningkatan kualitas hidup, setelah
terapi, kebanyakan anak juga mengalami
peningkatan tinggi dan berat badan serta
perbaikan performa di sekolah.11
Prognosis OSA yang tidak diterapi pada
anak dapat berat akibat dampak jangka
panjang seperti hipertensi, iskemia miokard,
gagal jantung kongestif, dan stroke. Selain
itu, OSA yang dibiarkan tidak diterapi juga
dapat menyebabkan gagal tumbuh dan
gangguan belajar pada anak.12
SIMPULAN
Angka kejadian OSA pada anak perlu
dicermati seiring dengan meningkatnya
faktor risiko seperti obesitas. Anamnesis
gejala dan riwayat klinis sering tidak mampu
menilai derajat OSA sehingga dibutuhkan
pemeriksaan lanjutan berupa polisomnografi
sebagai baku emas. Penatalaksanaan OSA
pada anak meliputi adenotonsilektomi,
CPAP, atau kortikosteroid intranasal. Tindakan
operatif masih menjadi pilihan utama pada
kebanyakan kasus OSA pada anak, karena
dapat menyebabkan gangguan aktivitas
harian anak dan mengganggu proses
tumbuh kembang. Skrining diagnosis dan
penanganan OSA pada anak perlu cermat
untuk mencegah komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Constantin E, Tewfik TL, Brouillete RT. Can the OSA-18 quality-of-life questionnaire detect obstructive sleep apnea in children? Pediatrics. 2010; 125.
2. Dayyat E, Kheirandish-Gozal L, Capdevilla OS, Muna MA, Gozal D. Obstructive sleep apnea in children: Relative contributions of body mass index and adenotonsillar hypertrophy. Chest.
2009; 136(1): 137-44.
3. Beck SE, Marcus CL. Pediatric polysomnography. Sleep Med Clin. 2009; 4(3): 393-406.
4. Khatwa U, Ramgopal S, Singh K, Loddenkemper T, Zarowski M, Kothare SV. The diagnostic yield of pediatric polysomnography based on the professional background of referring
physicians. Clin Pediatr. 2013; 52(12): 1154-60.
5. Dayyat E, Kheirandish-Gozal L, Gozal D. Childhood obstructive sleep apnea: One or two distinct entities? Sleep Med Clin. 2007; 2(3): 433-44.
6. Kaswandani N. Obstructive sleep apnea syndrome pada anak. Maj Kedokt Indon. 2010; 60(7): 295-6.
7. American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics. 2012; 130(3): 576-84.
8. Lumeng JC, Chervin RD. Epidemiology of pediatric obstructive sleep apnea. Proceedings of the American Thoracic Society. 2008; 5(2): 242-52.
9. Izu SC, Itamoto CH, Pradella-Hallinan M, Pizarro GU, Tufik S, Pignatari S, et al. Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) in mouth breathing children. Braz j otorhinolaryngol (impr). 2010;
76(5).
10. Surya PB, Randeep G, Sushil KK. Obstructive sleep apnea syndrome in children. Int J Med Med Sci. 2014; 1(2): 14-20.
11. Li AM, So HK, Au CT, Ho C, Lau J, Ng SK, et al. Epidemiology of obstructive sleep apnoea syndrome in Chinese children: A two-phase community study. Thorax. 2010; 65:
991-7.
12. Welch KC, Goldberg AN. Sleep disorders. In: Lalwani AK, editor. Current diagnosis and treatment otolaryngology head and neck surgery. USA: Mc Graw Hill; 2012. p.567-9.
13. Xu Z, Cheuk DKL, Lee SL. Clinical evaluation in predicting childhood obstructive Sleep apnea. Chest. 2006; 130(6): 1765-71.

104 CDK-237/ vol. 43 no. 2, th. 2016

 TINJAUAN PUSTAKA

14. Beebe D. Neurobehavioral morbidity associated with disordered breathing during sleep in children: A comprehensive review. SLEEP. 2006; 29(9): 1115-34.
15. Capdevila OS, Kheirandish-Gozal L, Dayyat E, Gozal D. Pediatric obstructive sleep apnea. Proceedings of the American Thoracic Society. 2008; 5(2): 274-82.
16. Jackman AR, Biggs SN, Walter LM, Embuldeniya US, Davey MJ, Nixon GM, et al. Sleep disordered breathing in early childhood: Quality of life for children and families. Sleep. 2013; 36(11):
1639-46.
17. Ng DK, Chan CH. Childhood obstructive sleep apnea contributes to a leading health Burden. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2009; 179(9):
853.
18. Marcus CL, Moore RH, Rosen CL, Giordani B, Garetz SL, HG Taylor, et al. A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea. N Engl J Med. 2013; 368(25):
2366-76.
19. Won CHJ, Li KK, Guilleminault C. Surgical treatment of obstructive sleep apnea. Proceedings of the American Thoracic Society. 2008; 5(2): 193-9.
20. Urquhart DS. Investigation and management of childhood sleep apnoea. Hippokratia. 2013; 17(3): 196-202.
21. Bhattacharjee R, Kheirandish-Gozal L, Spruyt K, Mitchell RB, Promchiarak J, SImakajornboon N, et al. Adenotonsillectomy outcomes in treatment of obstructive sleep apnea in children. Am
J Respir Cirt Care Med. 2010; 182: 676-83.

CDK-237/ vol. 43 no. 2, th. 2016 105