SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali :
Alamat :
No. Hp :

Merupakan Orang Tua/Wali dari siswa yang bernama:

Nama Siswa :
TTL :
No. HP :
Kelas/Jurusan :

Berdasarkan Surat Pemberitahuan Pelaksanaan Asesmen Nasional (AN) untuk siswa kelas V
yang dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 23 November 2021, maka dengan ini saya meyatakan
bahwa*
1. Saya tidak menyetujui, kegiatan Asesmen Nasional (AN) dengan
alasan/pertimbangan …………………………………………………………………...
……………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….

2. Saya menyetujui Penyelenggaraan kegiatan Asesmen Nasional (AN), mengingat

kegiatan tersebut adalah kegiatan yang bersifat nasional. Dan sekolah sanggup
mematuhi protokol kesehatan putra/putri kami selaku peserta didik.

Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan penuh rasa tanggung jawab bagi
kelangsungan pendidikan bagi putra/putri kami, serta dapat dipertanggungjawabkan
sebagaimana mestinya.

Wangon, November 2021

Orang Tua/Wali Siswa

…………………………………
*pilih salah satu, dengan cara melingkari opsi/pilihan 1 atau 2