FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama mhs : Ririn Setyo Putri Bangsal/RS : Kebidanan/ RSU Yarsi Pontianak
NIM : 211133068 Tanggal : 18 Oktober s/d 23 Oktober 2021
Judul LP :

Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Konsep Gangguan 5
a. Definisi
b. Etiologi 5

c. WOC 10
d. Tanda dan gejala 5

e. Komplikasi penyakit 5

f. Pemeriksaan diagnostik 5

g. Penatalaksanaan medik 5

2. Konsep Asuhan Keperawatan : 10

a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan 10

c. Intervensi 10

d. Rasional tindakan 10

3. Daftar pustaka 5

4. Tulisan jelas dan rapi 5

5. Ketepatan waktu pengumpulan 10

Total 100 .......

Pontianak , …………………………
Nilai LP = ………
Pembimbing

………………………………………
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL (ASKEP)

Nama mhs : Ririn Setyo Putri Bangsal/RS : Kebidanan/ RSU Yarsi Pontianak
NIM : 211133068 Tanggal : 18 Oktober s/d 23 Oktober 2021
Judul LP :

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian : 5
a. Data demografi
b. Riwayat kesehatan 5

c. Pola fungsional kesehatan 5

d. Pemeriksaan fisik 5

e. Penulisan pemeriksaan penunjang 5

2. Analisa Data 10

3. Rumusan diagnosa keperawatan 10

4. Tujuan 5

5. Intervensi 10

6. Rasional 5

7. Implementasi (catatan perkembangan) 15

8. Evaluasi 10

9. Tulisan jelas dan rapi 5

10. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 5

Total 100 .......

Pontianak, ………………………
Nilai LH = ………
Pembimbing

(………………………………….)
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORM PENILAIAN PRE-CONFERENCE

Nama mhs : Ririn Setyo Putri Bangsal/RS : Kebidanan/ RSU Yarsi Pontianak
NIM : 211133068 Tanggal : 18 Oktober s/d 23 Oktober 2021
Judul LP :

Jml.
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
Ketepatan waktu mulai dan 1
1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Menjelaskan Kontrak
Belajar 4
 Menjelaskan langkah
persiapan penyusunan
kontrak belajar
 Menjelaskan rencana
program pencapaian
kompetensi
 Menjelaskan strategi
pencapaian
 Mendiskusikan alternatif
pemecahan bila kompe-
tensi tidak tercapai
4 Mendiskusikan laporan 4
pendahuluan
 Menjelaskan konsep
dasar kasus
 Menjelaskan
kemungkinan masalah
 Menjelaskan rencana
intervensi
 Mendiskusikan strategi
pencapaian
Total Nilai
Nilai Akhir = Total Nilai
Jml.Bobot (10)

Pontianak, …………………………
Pembimbing,

( ___________________________ )
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORM PENILAIAN POST-CONFERENCE

Nama mhs : Ririn Setyo Putri Bangsal/RS : Kebidanan/ RSU Yarsi Pontianak
NIM : 211133068 Tanggal : 18 Oktober s/d 23 Oktober 2021
Judul LP :

Jml.
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
Ketepatan waktu mulai dan 1
1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Mendiskusikan lap. kasus 4
 Menjelaskan konsep
dasar kasus.
 Menjelaskan rumusan
masalah keperawatan.
 Menjelaskan rencana
intervensi.
 Menjelaskan
implementasi evaluasi
tindakan yg dilakukan.
4 Menjelaskan pencapaian 4
Kontrak Belajar.
 Menjelaskan langkah
strategi yg dilakukan.
 Menjelaskan pencapaian
kompetensi sesuai
kontrak belajar.
 Mendiskusikan
hambatan pencapaian
kompetensi.
 Menjelaskan alternative
yang telah dilakukan utk
pencapaian kompetensi
yang tidak tercapai.
Total Nilai

Nilai Akhir = Total Nilai

Jml.Bobot (10)

Pontianak, …………………………
Pembimbing,
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

( ___________________________ )

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (PRE CONFERENCE)

Nama mhs : Bangsal/RS :

NIM : Tanggal :
Judul LP :

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10

2. Pengetahuan dan pemahaman tentang konsep penyakit 30

3. Pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan yang 30

akan dilakukan
4. Kemampuan mengemukakan pendapat (argumentasi) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10

Total 100 .......

Nilai Pre Conference =

………
Pontianak , …………………………

Pembimbing

(………………………………………)
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (POST CONFERENCE)

Nama mhs : Bangsal/RS :

NIM : Tanggal :
Judul LP :

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10

2. Pemahaman tentang perjalanan penyakit klien selama dirawat 30

3. Pemahaman tentang asuhan keperawatan yang telah dilakukan 30

pada klien (pengkajian s/d evaluasi)
4. Kemampuan pemecahan masalah (problem solving) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10

Total 100 .......

Nilai Post Conference =

………
Pontianak, …………………………

Pembimbing

(………………………………………)
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN SIKAP (ATTITUDE) PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama mhs : Ririn Setyo Putri Bangsal/RS : Kebidanan/ RSU Yarsi Pontianak
NIM : 211133068 Tanggal : 18 Oktober s/d 23 Oktober 2021

No Aspek yang dinilai Rentang Nilai minggu ke-

Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Komunikasi 0-15
a. Menciptakan interaksi dengan
pasien/keluarga dengan penuh
percaya diri
b. Menggunakan komunikasi
verbal yang efektif .
c. Melakukan dokumentasi
secara benar
2. Kerjasama tim 0-15
a. Menjalankan tugas sesuai peran
b. Mampu bekerjasama dalam
kelompok,sesama profesi,keluarga
dan pasien
c. Mampu
mengintegrasikan/berkoordinasi
dengan anggota / orang lain
d. Menerima / terbuka terhadap saran
e. Mampu mengkalrifikasi
f. Menjaga iklim kondusif dalam tim

3. Perilaku Profesional 0-30

a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan
pasien
c. Mengambil inistiatif dalam situasi
belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat
waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi
dalam kegiatan ruangan
f. Kedisiplinan dalam memakai atribut
g. Persiapan Nursing Kit dan APD
h. Tidak menggunakan make-up
berlebihan (rambut palsu, bulu mata
palsu, pewarna rambut, soft lens
berwarna, kutek, perhiasa, bros,
penampilan sederhana)
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

No Aspek yang dinilai Rentang Nilai minggu ke-

Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 Caring 0-25
a. Mendahulukan kepentingan klien
dari pada kepentingan pribadi
b. Menghargai dan menghormati
pendapat dan keputusan klien
c. Menunjukkan sikap perhatian dan
mendengarkan keluhan dan
kebutuhan klien (tatapan mata
kepada klien)
d. Mendengarkan keluhan pasien
e. Menunjukkan sikap terapuetik
f. Menerima perbedaan
pendapat/kritikan

5 Berfikir kritis 0-15

a. Mampu membuat skala prioritas
b. Mampu membuat keputusan
c. Mampu mengelola resiko
d. Menerapkan konsep-konsep baru
dalam layanan keperawatan
Total 100
Tanggal dan Paraf
Pembimbing
Pontianak, …………………..,

Pembimbing

(…………………………………..)
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

EVALUASI SEMINAR / TELAAH JOURNAL

Ruangan/RS : ………………………………………
Topik : ………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………

No Aspek Yang Dinilai Bob Nilai

1 Persiapan Proses Seminar ot
20
a. Penggunaan media
b. Lingkungan kondusif
c. Alokasi waktu
d. Kelengkapan Anggota
2 Presentasi 20
a. Pengulasan materi jelas dan menarik
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan
3 Substansi materi/makalah 45
a. Topic menarik, sesuai dengan trend dan issue 5
b. Sistematika penulisan makalah 10
c. Kelengkapan/kedalaman materi (kesesuaian antara jurnal 15
dan kondisi klinis) terdapat arah penyelesaian masalah
d. Memiliki kerangka konsep/ide-ide baru dalam berfikir 10
dan atau mengelola klien yang ditangani 5
e. Referensi/kepustakaan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan audience 10
5 Kerjasama dalam kelompok 5
Total 100
Tanggal dan paraf pembimbing/Preseptor

Potianak, …………………..,

Pembimbing

(…………………………………..)
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN PROJEK DESAIN INOVATIF

Kelompok :
Nama Mahasiswa :
1. 4. 7.
2. 5. 8.
3. 6. 9.
I. PENYAJIAN (Bobot 2)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1 Sesuai waktu.
2 Ketepatan mengemukakan tema projek
desain inovatif teknologi keperawatan
3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian.
4 Persiapan alat dan media tepat
5 Penampilan.
Nilai = Jml. Nilai x Bobot (2)
Jml. Aspek (5)

II. ISI TULISAN (Bobot 5)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
TINJAUAN PUSTAKA
1 Konsep dasar tema
2 Literatur pendukung
3 Sarana dan prasarana
SISTIMATIKA / METODOLOGI
4 Topik / sub topik
5 Teknologi Keperawatan tepat guna
6 Prosedur Operasional Realistik
IMPLEMENTASI / LAPORAN KEGIATAN
7 Pelaksanaan kegiatan
8 Faktor pendukung
9 Faktor penghambat
PENUTUP
10 Simpulan
11 Saran dan Rencana tindak lanjut
Nilai = Jml. Nilai x Bobot (5)
Jml. Aspek (11)

III. TANYA JAWAB (Bobot 3)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1 Ketepatan Menjawab
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi.
3 Sikap dan penampilan selama Tanya jawab.
Nilai = Jml. Nilai x Bobot (3)
Jml. Aspek (3)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

P\\Pontianak,…………..
Pembimbing

(……………………………….)
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

DAFTAR HADIR MAHASISWA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

SEMESTER I / TAHUN AJARAN 2021-2022
MATA KULIAH :
Tempat Praktek : Ruang Internis (Penyakit Dalam) RSU Yarsi Pontianak
Waktu Praktek : 04 Oktober s/d 10 Oktober 2021
Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ………………
Nama Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang
No
Mahasiswa
Ja Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
m
1. Agnisya
Isaureli
Ferisa
2. Norma
Endah
Sapriliana
3.
Siska
4.
Ririn Setyo
Putri
5.
Patrisiana
Irmawati

Mengetahui,
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(…………………………….….......) (………………………………………..)