SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ....................................................................................................

Orangtua/Wali dari : ....................................................................................................
NIK : ....................................................................................................
No HP : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................

Dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia untuk melakukan tindakan

karantina/isolasi mandiri di rumah terhadap anak kami, sekurang-kurangnya selama 14 hari
sebelum kembali ke Pesantren. Dan akan memenuhi protokol karantina mandiri, serta
mengikuti segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Bogor, 1 September 2020

Tanda tangan
dan materai
(.......................................)