SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI SISWA

KESIAPAN KEGIATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM)

TERBATAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orangtua / wali siswa : .................................................................

Umur : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Alamat : .................................................................
No. HP : .................................................................

Orangtua/Wali dari anak :

Nama Siswa : ...............................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................
Kelas : ...............................................................
No. HP : ...............................................................

Dengan ini menyatakan keberatan / tidak merasa keberatan*) jika anak kami tersebut diatas
mengikuti kegiatan Belajar Tatap Muka di sekolah dan bersedia mematuhi tata cara kegiatan
belajar tatap muka yang diatur oleh sekolah serta mematuhi protokol kesehatan antara lain:

a) memakai masker dan/atau pelindung wajah (face shield);

b) mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir dan;
c) menjaga jarak minimal 1,5 meter;
d) tidak meminjam peralatan sekolah kepada teman
e) tidak bergerombol atau berkerumun baik di sekolah maupun di luar lingkungan sekolah
f) jika ada gejala sakit dimohon untuk tidak berangkat ke sekolah

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, Juli 2021

Orangtua / Wali Siswa

_______________________