KUESIONER OBSERVASI KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SOP PENCEGAHAN

RISIKO JATUH

Nama Petugas :
Tanggal observasi :

Dilakukan
No Kegiatan Tidak
Ya Tidak
Berlaku
Apakah petugas mengkaji risiko jatuh pada pasien yang
1.
baru masuk? (maksimal 24 jam setelah masuk)
Apakah petugas mengkategorikan pasien kedalam salah
2.
satu kategori risiko jatuh? (Rendah, Sedang, Berat)
Apakah petugas memberikan penanda risiko jatuh yang
3.
sesuai?
Apakah pengkajian risiko jatuh terdokumentasi di ERM
4.
dengan benar?
Apakah petugas sudah melakukan intervensi pencegahan
5.
risiko jatuh tepat waktu?
Apakah petugas melakukan edukasi pencegahan risiko
6.
jatuh kepada pasien atau keluarga pasien?
Apakah edukasi risiko jatuh terdokumentasi di lembar
7.
edukasi?
Apakah petugas melakukan pengkajian ulang skor risiko
pasien jatuh pada saat :
a. Setiap 2 hari sekali
8.
b. Perpindahan dari ruangan lain (transfer)
c. Terdapat perubahan kondisi pasien
d. Setelah pasien mengalami jatuh
Apakah dilakukan perubahan penanda risiko jatuh ketika
terjadi perubahan kategori risiko jatuh setelah dilakukan
9. evaluasi?
*Tidak berlaku pada pasien yang belum waktunya
dievaluasi (reasesment) ulang
Total
jawabanY
+ jawabanT
Nilai : jawabanY
100
Keterangan

Keterangan :
Patuh :Jika nilai >81
Tidak patuh :Jika nilai <80
 KUESIONER PENGETAHUAN PETUGAS TERHADAP SOP PENCEGAHAN RISIKO
JATUH

Nama Petugas :
Tanggal observasi :

No Pertanyaan Benar Salah

1. Pasien yang mengalami jatuh dalam 3 bulan terakhir langsung
dikategorikan risiko jatuh tinggi
2. Pengkajian ulang skor sisiko jatuh dilakukan setiap 2 hari sekali
3. Pasien risiko jatuh tinggi dilakukan intervensi per 8 jam
4. Pada penilaian risiko jatuh sedang dan tinggi, gelang identitas
diberi tanda pin warna kuning
5. Setelah pasien mengalami jatuh, pasien tidak dilakukan reassement
6. Setiap pasien yang datang ke RS harus dilakukan penilaian risiko
jatuh
7. Pasien dikategorikan risiko jatuh tinggi jika memiliki skor MFS
(Morse Fall Scale) 25
8. Dikatakan pasien risiko jatuh berat bila pasien tersebut berusia >60
tahun.
9. Reassessment risiko jatuh dilakukan setiap pergantian shift
10. Salah satu pencegahan risiko jatuh dilakukan dengan cara
mengunci roda tempat tidur dan menutup penghalang tempat tidur.
Total skor

Keterangan :
Pengetahuan baik : jika nilai >80
Pengetahuan cukup : jika nilai 60-80
Pengetahuan kurang : jika nilai <60