NO RM:

R Y W

LEMBAR SKRINING CALON ANGGOTA DENMER 2020/2021

Berikut ini merupakan data medis yang HANYA dipergunakan untuk satu kepentingan, yaitu Open Recruitment Dental
emergency tahun 2021. Data di bawah ini dijamin kerahasiaannya dan hanya akan dipergunakan oleh panitia untuk
kepentingan pendataan sekaligus berlaku sebagai Rekam Medis saat kegiatan berlangsung. Demikian untuk dapat diisi
dengan sebenar-benarnya demi kelancaran kegiatan Open Recruitment Dental Emergency 2021.

IDENTITAS DAN STATUS AWAL

NB : DIISI DENGAN HURUF KAPITAL TINTA
HITAM. DIKUMPULKAN BERSAMAAN DENGAN INFORMASI STATUS PENGOBATAN
FORMULIR PENDAFTARAN DAN ESSAY PADA
GOOGLE FORM YANG TELAH DISEDIAKAN.
MemilikiAlergi
NAMA : Obat
ANGKATAN : Makanan
TTL :
Lainnya
Jenis Kelamin :
Gol. Darah :
Pasca Operasi tahun
NO HP PRIBADI :
Penyebab
Daftar kondisi medis yang pernah dialami (Hitamkan tahun
Kotak)
Diabetes Mellitus Penyebab
status penggunaan insulin :
Riwayat Patah Tulang/Dislokasi tahun
Kanker tahun:
Hepar/Hati tahun: Penyebab

Sedang Rawat Jalan penyebab

Serangan Asma tahun :
Nyeri dada kiri tahun :
R
Serangan jantung/ penyakit jantung bawaan

Serangan Epilepsi atau serangan kejang

Tuberkulosis tahun :
Status Pengobatan
Pingsan tahun :

Mimisan
tahun :
Hipertensi
Hipotensi
Anemia
Y Dengan ini saya yang tertulis namanya di atas,
Vertigo / kepala berputar disertai mual/muntah
menjamin seluruh isi yang saya tuliskan di atas adalah
Nyeri lambung/ Maag benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Nyeri punggung/otot/sendi yang mengganggu
Yogyakarta,..........................................2021
Hernia/kondisi lain yang diperparah dengan
latihan fisik

Kondisi medis lain :

(* )
*nama terang