-

PENGAJUAN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2021

UNTUK KEGIATAN OPERASIONAL KADER

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD )

NAMA KPMD:
1. ....
2. ....
3. ....
4. ....
5. ....

DESA .......
KECAMATAN ...........
KABUPATEN KEBUMEN
TAHUN 2021
 DAFTAR ISI PENGAJUAN PENCAIRAN
BANKEU KPMD

1. Cover

2. Daftar isi

3. Surat Permohonan Pencairan kepada Gubernur ditandatangani Kades

mengetahui Camat

4. Fotokopi KTP Kades dan Bendahara Desa

5. Foto Kopi Rekening Desa di BPD (dilegalisir bank)

6. Kuitansi Penerimaan Dana Bankeu (bermeterai Rp10.000,-)

7. Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Desa (bermeterai Rp 10.000,-)

8. Surat Pernyataan Kesanggupan Kasi/Kaur selaku Pelaksana Kegiatan

(bermeterai Rp 10.000,-)

9. Surat Pernyataan Koordinator KPMD ( bermatere Rp. 10.000 )

10. Rencana Penggunaan Dana asli cap basah

11. Foto copy SK Kades tentang Penunjukan 5 Orang KPMD

12. Lembar hasil Verifikasi dokumen dari Kecamatan dan Kabupaten

 SYARAT PEMBERKASAN PENCAIRAN

1. SURAT PERMOHONAN PENYALURAN BANTUAN TANDA TANGAN

S/D CAMAT

2. KUITANSI BERMATERAI CUKUP DITANDA-TANGANI KEPALA DESA

DAN BENDAHARA DESA
(kuitansi tidak diberi tanggal dan bulan, hanya mencantumkan
tahun 2021 );

3. FOTO COPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA/KAS

DESA ( dilegalisir oleh Bank Jateng setempat);

4. FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA YANG

MASIH BERLAKU;

5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA BERMATERAI

CUKUP;

6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANA KEGIATAN….

(KASI/KAUR YANG MEMBIDANGI) BERMATERAI CUKUP,
MENGETAHUI KADES

7. SURAT KESANGGUPAN KPMD, DITANDA TANGANI KOORD KPMD

DIKETAHUI KADES BERMETERAI CUKUP

8. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD) DIBUAT DAN

DITANDATANGANI KOORD KPMD, MENGETAHUI PELAKSANA
KEGIATAN DISETUJUI KADES DIVERIFIKASI KASI KECAMATAN

SYARAT NOMER 9 JIKA DIPERLUKAN

9. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KADES UNTUK MENCATATKAN

DANA BANTUAN DALAM APBDes PERUBAHAN TAHUN 2021,
BERMATERAI CUKUP
(disediakan apabila desa akan mencairkan bantuan, namun alokasi
dana belum dimuat pada APBDes 2021 ).
10.Lembar Verifikasi dari Kecamatan

CATATAN :

SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS MASING-MASING

DIBUAT RANGKAP 5 ,
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN ........................................
DESA ........................................

Sekretariat : Jl. .......................... Telp. .................. Kode Pos ............

.............., ................... 2021

Nomor : 412./ KEPADA

Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
Perihal : Permohonan Dan Aset Daerah Provinsi Jateng
Pencairan Dana DI -
SEMARANG

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor

412/84 tanggal 5 Oktober 2021 tentang Lokasi dan Alokasi Penerima
Bantuan Keuangan Pemerintah Desa di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021,
dengan hormat bersama ini kami mengajukan Permohonan Pencairan
Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa Provinsi Jawa Tengah Tahun
2021 untuk kegiatan Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah).

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami mohon

bantuan keuangan tersebut dapat ditransfer ke :

Bank : Bank Jateng Cabang ..........................

Nomor Rekening : ............................................................
Atas Nama : Pemerintah Desa : ..........................................
Kepala Desa : ..........................................
Bendahara : ..........................................

Demikan untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Camat .................... Kepala Desa .................
Kec. ................. Kab. Kebumen

....................................... ......................................
NIP .
No. .........................

KUITANSI
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : Lima juta rupiah

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2021,

untuk Kegiatan Fasilitasi kegiatan Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) di Desa ...................,
Kecamatan ....................... Kabupaten Kebumen
No. Rekening : ..............................
pada Bank Jateng Cabang .............................

Terbilang Rp 5.000.000,-

................., ..................2021

Mengetahui, Yang menerima,

`Kepala Desa ......................... Bendahara Desa ................

Meterai
Rp 10.000,-
Cap Stempel

( ............................ ) ( ............................ )
Keterangan Tentang Kuitansi:
Kuitansi dibuat rangkap 6 (enam), semua tanda
tangan dan cap ASLI, yang bermeterai 1 (satu)
lembar, dilampiri:
 Foto copy buku rekening a.n. pemerintahan
Desa yang masih aktif pada PT Bank Jateng
rangkap 6 (enam), dan dilegalisir Bank Jateng
setempat;
 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara
Desa yang masih berlaku rangkap 6 (enam).
 Tanda tangan Kades dan Bendahara kena
meterai semua dan distempel Kepala Desa
Contoh Foto kopi KTP Kades dan Bendahara Desa
Contoh Foto Kopi RKD yang dilegalisir Bank Jateng

xxxxxxxxxxxxxxxx
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN ........................................
DESA ........................................

Sekretariat : Jl. .......................... Telp. .................. Kode Pos ............

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ..............................................................
Jabatan : Kepala Desa .........................................
Alamat : ..............................................................
Telp./HP : ..............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa untuk Operasional KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah) dari dana
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021, kami sanggup untuk :

1. Mencairkan Dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Operasional

KPMD yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana bantuan kepada KPMD dalam rangka
mendukung kegiatan operasional KPMD Tahun 2021;
3. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan sesuai dengan
Rencana Penggunaan Dana (RPD);
4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan tugas dan
mempertanggungjawabkan kegiatan yang tertuang dalam Keputusan Kepala Desa;
5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan dan / atau kelalaian
dalam pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas
Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan, dan Pencatatan Sipil Provinsi
Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala
Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah
kegiatan selesai atau paling lambat tanggal 10 Januari 2022.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab dan
guna seperlunya.

........................., ........................2021

Kepala Desa ........................

Meterai
Rp 10.000,-

........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN ........................................
DESA ........................................

Sekretariat : Jl. .......................... Telp. .................. Kode Pos ............

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PELAKSANA KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ................................
Jabatan : Kasi/Kaur .................. (Selaku PK Operasional KPMD )
Alamat : ................................
Telp./HP : ................................ ( wajib diisi )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa untuk Operasional KPMD sebesar Rp5.000.000,- (lima juta rupiah) dari dana APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021, kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami buat
dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan kegiatan kepada Kepala Desa secara
periodik.
4. Mempertanggungjawabkan Bantuan Keuangan sesuai Rencana Penggunaan Dana
( RPD ) dan membuat Laporan Pertanggungjawaban dan disampaikan kepada
Gubernur Cq.Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, kependudukan dan Pencatatan
Sipil Provinsi Jawa tengah dan Kepala Biro Administrasi pembangunan Daerah Setda
Provinsi Jawa tengah setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2022.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab dan
guna seperlunya.

.................. ......................2021

Mengetahui, Yang menyatakan,

Kepala Desa Kasi/Kaur ............
Selaku Pelaksana Kegiatan

Meterai
Rp 10.000,-

( ..................................... ) ( ................................... )
 Tanpa Kop

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KOORDINATOR KPMD

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ..................................
Jabatan : Koordinator KPMD Desa .......
Alamat : Desa ....... Rt Rw Kec. ....... Kab. Kebumen
Telp./HP : ……………..
.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2021, sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah), akan dipergunakan untuk kegiatan
Operasional Fasilitasi KPMD dalam rangka Pendampingan Pemberdayaan Masyarakat
dan Pembangunan Desa kami. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan pendampingan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pembangunan Desa
2. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang
telah kami buat dan disetujui ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
4. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara
periodik
5. Mempertanggungjawabkan penggunaan Dana Bantuan Keuangan OP KPMD kepada
Kepala Desa
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
dan guna seperlunya.

Desa ......., .. ………….. 2021

Mengetahui :

Kepala Desa ....... Koordinator KPMD

Meterai Rp 10.000,-

...............................
.........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN ........................................
DESA ........................................

Sekretariat : Jl. .......................... Telp. .................. Kode Pos ............

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Jabatan : Kepala Desa :.......................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah ) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
2021 yang akan dipergunakan untuk Kegiatan Fasilitasi Kader Pemberdayaan Masyarakat
(KPMD), belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa......... Tahun
Anggaran 2021.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini dalam
APBDes Perubahan TA. 2021.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2021

Kepala Desa : ...................

Kec. .......... Kab. ............

Materai dan Cap.

.......................................

Catatan :
Surat Pernyataan ini dilampirkan apabila APBDes telah ditetapkan,
sedangkan Bankeu Pemdes belum dimasukkan.
 Contoh RPD
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN ........................................
DESA ........................................

Sekretariat : Jl. .......................... Telp. .................. Kode Pos ............

RENCANA PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK OP KPMD DI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2021

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Kegiatan : Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)

No UraianKegiatan Volume Satuan Harga atuan Jumlah(Rp.)

1 2 3 4 5 6
I. Balanja Langsung Barang dan Jasa Belanja bahan pakai habis
Balanja Alat Tulis Kantor (ATK)
Kertas HVS F4 1 Rim Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-
Ballpoint 3 Buah Rp. 2.500,- Rp. 10.000,-
Buku Tulis 3 buah Rp. 5.000,- Rp. 15.000,-
II. Belanja Cetak/Penggandaan
- FC 500 Lbr Rp. 300,- Rp. 150.000,-
- Jilid 5 bendel Rp. 5.000,- Rp. 25.000,-
Jumlah 1 Rp. 250.000,-
IV. Belanja Makanan dan Minuman Rapat Rapat Keg Pendam[ingan Masyarakat 5x
Biaya konsumsi rapat - Kudapan 50 dus Rp. 10.000,- Rp. 500.000,-

Biaya Konsumsi rapat - Makan 50 dua Rp. 20.000,- Rp. 1.000.000.-

Jumlah 2 ( kena PajakPph 23 dan Pajak resto ) Rp. 1.500.000,-

V. Belanja Transport dan Akomodasi Fasilitasi kegiatan KPMD dalam rangka kegiatan pendampingan
Pemberdayaan masyarakat dan Pembangunan Desa
(bisa juga untuk transport KPMD yg menjadi relawan penanganan COVID-19)
Akomodasi Rakor Tk. Dusun /Musdus
5 orang X 4 kali 20 OK 45.000 Rp. 900.000,-
Akomodasi Rakor Tk. Desa/Musdes
5 orang X 6 kali 30 OK 45.000 Rp. 1.350.000,-
Akomodasi Rakor Tk. Kecamatan
/Kabupaten 8 OK 45.000 Rp. 360.000,-
2 orang X 4 kali
Transport konsultasi Tk.Kabupaten
/Konsultasi 9 orang 9 OK 50.000 Rp. 450.000,-
BBM kegiatan konsultasi TK.
Kecamatan/Kabupaten 19 liter 10.000 Rp. 190.000,-
Jumlah Rp. 3.250.000,-
Jumlah Total 1+2+3 Rp. 5.000.000,-

……………………………..2021
Mengetahui :
Pelaksana Kegiatan …………………… Pelaksana Kegiatan

………………………….. …………………….

Telah diverifikasi oleh Disetujui :

Kasi PM Kecamatan………. Kepala Desa ………….

……………… …………………
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2021

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/ No. HP :
Nama KPMD : 1.
: 2.
: 3.
: 4.
: 5.
Nama Koordinator KPMD :
Jumlah Bantuan : Rp.5.000.000,-
Ada Tidak Ket.
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1 Permohonan Pencairan ditandatangani Kades Ada,
mengetahui Camat Sah Tidak Sah    
2 Kuitansi ditandatangani Kades dan Bendahara Ada,
Desa tanpa materai cap basah Sah Tidak Sah    
3 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Ada,
Sah Tidak Sah    
4 FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada,
Sah Tidak Sah    
5 SP Kesanggupan Kades (bermaterai 10.000) Ada,
Sah Tidak Sah    
6 SP Kesanggupan Pelaksana Kegiatan diketahui Ada, Tidak Sah
Kades (bermaterai 10.000) Sah
   
 7 SP Kesanggupan KPMD , ditandatangani Ada, Tidak Sah
Koordinator KPMD diketahui Kades (bermaterai Sah
10.000)
   
Pendukung Persyaratan Pencairan        

1 Rencana Penggunaan Dana , dibuat dan di Ada, Tidak Sah

tandatangani Koordinator KPMD, mengetahui Sah
Pelaksana Kegiatan disetujui Kepala Desa
diverifikasi Kasi Kecamatan    
2 Foto Copy SK. Kades Penunjukan KPMD Tahun Ada, Tidak Sah
2021 sebanyak 5 (lima) orang Sah    
3. Sudah membuat dan menyampaikan LPJ Bankeu Ada Tidak
Pemdes Tahun sebelumnya Ada
Hasi
l Verifikasi    
 

     

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES DISPERMADES PROV. JATENG

TTD KEPALA BIDANG ADM. PEMDES :

 
TTD KEPALA SEKSI PKD :  
TTD STAF  
:
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2021

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/ No. HP :
Nama KPMD : 1.
: 2.
: 3.
: 4.
: 5.
Nama Koordinator KPMD :
Jumlah Bantuan : Rp.5.000.000,-
Ada Tidak Ket.
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1 Permohonan Pencairan ditandatangani Kades Ada,
mengetahui Camat Sah Tidak Sah    
2 Kuitansi ditandatangani Kades dan Bendahara Ada,
Desa tanpa materai cap basah Sah Tidak Sah    
3 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Ada,
Sah Tidak Sah    
4 FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada,
Sah Tidak Sah    
5 SP Kesanggupan Kades (bermaterai 10.000) Ada,
Sah Tidak Sah    
6 SP Kesanggupan Pelaksana Kegiatan diketahui Ada, Tidak Sah
Kades (bermaterai 10.000) Sah
   
 7 SP Kesanggupan KPMD , ditandatangani Ada, Tidak Sah
Koordinator KPMD diketahui Kades (bermaterai Sah
10.000)
   
Pendukung Persyaratan Pencairan        

1 Rencana Penggunaan Dana , dibuat dan di Ada, Tidak Sah

tandatangani Koordinator KPMD, mengetahui Sah
Pelaksana Kegiatan disetujui Kepala Desa
diverifikasi Kasi Kecamatan    
2 Foto Copy SK. Kades Penunjukan KPMD Tahun Ada, Tidak Sah
2021 sebanyak 5 (lima) orang Sah    
3. Sudah membuat dan menyampaikan LPJ Bankeu Ada Tidak
Pemdes Tahun sebelumnya Ada
Hasi
l Verifikasi    
 

     

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES DISPERMADES KABUPATEN KEBUMEN

TTD KEPALA BIDANG PMP DAN KD :

 
TTD KEPALA SEKSI PMD :  
TTD STAF :
TTD TA PM  
:
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2021

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/ No. HP :
Nama KPMD : 1.
: 2.
: 3.
: 4.
: 5.
Nama Koordinator KPMD :
Jumlah Bantuan : Rp.5.000.000,-
Ada Tidak Ket.
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1 Permohonan Pencairan ditandatangani Kades Ada,
mengetahui Camat Sah Tidak Sah    
2 Kuitansi ditandatangani Kades dan Bendahara Ada,
Desa tanpa materai cap basah Sah Tidak Sah    
3 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Ada,
Sah Tidak Sah    
4 FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada,
Sah Tidak Sah    
5 SP Kesanggupan Kades (bermaterai 10.000) Ada,
Sah Tidak Sah    
6 SP Kesanggupan Pelaksana Kegiatan diketahui Ada, Tidak Sah
Kades (bermaterai 10.000) Sah
   
 7 SP Kesanggupan KPMD , ditandatangani Ada, Tidak Sah
Koordinator KPMD diketahui Kades (bermaterai Sah
10.000)
   
Pendukung Persyaratan Pencairan        

1 Rencana Penggunaan Dana , dibuat dan di Ada, Tidak Sah

tandatangani Koordinator KPMD, mengetahui Sah
Pelaksana Kegiatan disetujui Kepala Desa
diverifikasi Kasi Kecamatan    
2 Foto Copy SK. Kades Penunjukan KPMD Tahun Ada, Tidak Sah
2021 sebanyak 5 (lima) orang Sah    
3. Sudah membuat dan menyampaikan LPJ Bankeu Ada Tidak
Pemdes Tahun sebelumnya Ada
Hasi
l Verifikasi    
 

     

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES KECAMATAN ………………….

TTD KASI PM :
 
TTD STAF :  
 
: