BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

kegiatan yg harus
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti
dilakukan puskesmas

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis kebutuhan

disediakan berdasarkan prioritas jenis pelayanan yang masyarakat sebagai dasar
disediakan. RUK yang penetapan jenis-jenis
pelayanan, bukti pertemuan
disusun terdapat oleh tim perencanaan untuk
analisis kebutuhan membahas analisis
masyarakat sebagai kebutuhan masyarakat yang
dasar penetapan jenis- digunakan untuk dasar
jenis pelayanan. menetapkan prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer.

dan jadwal pelayanan.

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
masyarakat. komunikasi dengan komunikasi timbal balik
masyarakat dengan masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kebutuhan dan harapan
survei atau kegiatan lainnya. masyarakaat yang
dikumpulkan melalui
kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain.

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Tahunan, Hasil analisis kebutuhan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat RUK dan RPK masyarakat. Bukti lokmin
dengan melibatkan masyarakat dan sektor penyusunan RUK dan RPK
dengan kehadiran lintas
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi program dan lintas sektor
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Notulen rapat penyusunan

Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara perencanaan Puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, terdapat agenda paparan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas ka puskesmas ttg visi, misi,
fungsi dan tupoksi
puskesmas, dan paparan
hasil analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar
dalam penyusunan RUK
dan RPK

Jumlah 0

Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya umpan
aktif untuk memberikan umpan balik tentang balik masyarakat (survey,
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pertemuan, kotak saran,
keluhan, dsb)
pelayanan Puskesmas

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan analisis umpan balik
masyarakat untuk masyarakat
mendapat umpan balik
dari masyarakat (Lihat
pada 1.1.1)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah 0

Kriteria 1.1.3. SKOR

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam 10 Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pertemuan pada tingkat
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk puskesmas maupun unit
pelayanan/UKM membahas
perbaikan permasalahan dan proses
tindak lanjut (sesuai siklus
PDCA) Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya (lihat juga
4.1.3/ 9.2.1.6)
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada waktu
pengembangan pelayanan, dan diupayakan kepala
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penanggung
jawab UKM/UKP memberi
pengarahan kepada anak
buah

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan 10 Hasil-hasil perbaikan

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu inovatif dapat berupa
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan perubahan mekanisme
kepada pengguna pelayanan. kerja dan/atau
penggunaan tehnologi
untuk perbaikan
mutu/kinerja pelayanan

Jumlah 20

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Rencana lima tahunan
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, (kalau BLUD: rencana
melalui analisis kebutuhan masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau BLUD:
Rencana Bisnis
Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas lengkap
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang dengan rencana anggaran
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan lokmin
lintas program dan lintas sektoral. perencanaan yang
melibatkan lintas program
dan lintas sektor

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

dari berbagai Upaya Puskesmas.

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK

Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

Jumlah 0
7
Kriteria 1.1.5. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja (lihat monitoring kinerja sesuai
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa juga 5.2.3 EP 2, lihat juga dengan panduan dan SOP
5.5.2, 5.6.1) yang disusun: misalnya
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan rapat, lokmin bulanan,
perencanaan operasional. supervisi, audit internal, dsb
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan tentang penetapan monitoring menggunakan
pencapaian hasil pelayanan. indikator prioritas indikator yang ditetapkan
untuk monitoring dan
menilai kinerja

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SK Kepala Puskesmas bukti pelaksanaan

monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tentang penetapan monitoring dan tindak
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas indikator prioritas lanjutnya baik oleh kepala
puskesmas maupun para
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. untuk monitoring dan penanggung jawab
menilai kinerja

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk Bukti perubahan rencana
terhadap perencanaan operasional jika melakukan revisi rencana operasional (jika diperlukan)
diperlukan berdasarkan hasil monitoring operasional, misalnya dalam rapat lokakarya mini
melalui lokakarya mini
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan (lihat 5.2.3 EP 5)
kebijakan pemerintah.
Jumlah 0

Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK Kepala Puskesmas
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman ttg jenis pelayanan
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi yang disediakan oleh
kebutuhan dan harapan masyarakat Puskesmas

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosialisasi
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang kepada
masyarakat/pelanggan
disediakan tersebut.

Jumlah 0

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas 5 Rekam bukti pemberian
program maupun lintas sektoral mendapat informasi lintas program
informasi yang memadai tentang tujuan, dan lintas sektor tentang
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan tujuan, sasaran, tugas
Puskesmas pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas (lihat
4.2.2, 5.1.3. EP 2)
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan tindak
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program lanjut terhadap
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh penyampaian informasi
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak kepada masyarakat,
terkait. sasaran program, lintas
program, lintas sector
(lihat juga 5.1.3. EP 3)

Jumlah 5

1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna 10 Hasil evaluasi tentang
pelayanan akses terhadap petugas
yang melayani program,
dan akses terhadap
Puskesmas (lihat 4.2.3)

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi 5

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang 5 Bukti evaluasi ketepatan

ditentukan. pelayanan terhadap jadual
dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses bentuk perbaikan
terhadap masyarakat. mekanisme kerja atau
penggunaan tehnologi

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kemudahan akses masyarakat terhadap komunikasi dengan komunikasi dengan
pelayanan. masyarakat (lihat 1.1.1 EP masyarakat untuk
3)
memfasilitasi kemudahan
akses

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Bukti adanya media

dan pelaksana untuk membantu pengguna komunikasi yang
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai disediakan dan rekam
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana

Jumlah 20

Kriteria 1.2.4. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas (lihat
juga 4.2.1 dan 4.2.4)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya menyepakati
bersama. jadual baik dalam pertemuan
maupun pemberiahuan
misalnya lewat telpon atau
surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Hasil evaluasi terhadap
dan rencana yang disusun pelaksanaan kegiatan
apakah sesuai dengan
jadwal

Jumlah 0

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya koordinasi (lihat juga koordinasi melalui
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga 4.1.1. EP 6, lihat juga minilokakarya lintas
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan 5.4.2) sector dan lintas program,
pelayanan. dan mekanisme lain sesuai
dengan SOP yang ada

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan tata Bukti pendokumentasian

kegiatan didokumentasikan. naskah prosedur dan pencatatan
kegiatan

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan kajian

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan masalah dan tindak
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk lanjutnya (bukti pelaksanaan
upaya perbaikan yang
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan berkesinambungan dengan
agar tidak terulang kembali siklus PDCA), lihat 4.2.5,
9.2.1 EP 6
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan tindak
yang potensial terjadi dalam proses lanjut thd masalah-
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah yang potensial
upaya pencegahan. terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
(bukti pembahasan
masalah potensial, dan
bukti proses penyusunan
register risiko)

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan kegiatan dan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. pelayanan Puskesmas,
serta tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan Bukti pemberian

kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. informasi kepada
masyarakat kegiatan
program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan alur
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kerja dalam pelaksanaan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan program dan pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan konsultasi

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika pelaksana dengan
membutuhkan penanggung jawab

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan koordinasi (lihat EP 1) koordinasi

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang

administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban menjalankan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tertib administrasi dalam
penyelenggaraan
tidak terjadi penyimpangan maupun pelayanan dan
keterlambatan. administrasi
manajemen,ketersediaan,
SOP tentang
penyelenggaraan
program, SOP tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang
tertib administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil wawancara
pimpinan Puskesmas dengan bukti-bukti yang ada
dalam pelaksanaan

Jumlah 0

Kriteria 1.2.6. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan balik
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan masyarakat yang
pelayanan, maupun pihak terkait tentang masyarakat (lihat 1.1.1 disampaikan
EP 3 dan 1.1.2, 4.1.2,
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya 4.2.6, 7.1.1.EP 5, EP 6,
Puskesmas. lihat juga 7.6.5)
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan rencana
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti tindak lanjut keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut

keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak

keluhan/umpan balik. lanjut keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)

Jumlah 0

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja (lihat kinerja Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya juga 4.3.1, lihat juga 5.5.3) perbaikan berdasarkan
evaluasi kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut penilaian

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya dalam bentuk perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator- Bukti pengumpulan data
penilaian kinerja indikator yang indikator kinerja
digunakan untuk
penilaian kinerja (lihat
juga 4.3.1, 7.6.4)

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima tahunan,

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai RUK, dan RPK dengan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas pentahapan pencapaian
indicator kinerja yang
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas jelas
Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Bukti pelaksanaan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan monitoring dan penilaian
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya kinerja, hasil dan tindak
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas lanjutnya (lihat juga
5.6.2,dan 7.6.4, 9.3.1 )
Jumlah 0

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja dan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait bukti distribusi hasil
penilaian kinerja pada
pihak-pihak terkait,
misalnya distribusi
notulen rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb (lihat 4.3.1,
lihat juga 5.6.2 dan 7.6.4,
9.3.1)

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil pembandingkan data

dengan acuan standar atau jika dimungkinkan kinerja terhadap standar
dilakukan juga kajibanding dan kajibanding dengan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain Puskesmas lain, serta
tindak lanjutnya

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja dalam
Puskesmas bentuk upaya perbaikian
kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Laporan penilaian kinerja
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan dan tindak lanjut kepada
Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Jumlah 0

Total Skor 45
Total EP 590
CAPAIAN 7,627119
n Puskesmas (PPP)

Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kepala Puskesmas :
dasar menetapkan jenis-
jenis pelayanan yg
disediakan oleh
Puskesmas

poster, web, papan

pengumuman, MM
Cocokan program Bagaimana kepala
dengan visi, misi, puskesmas dan
tupoksi puskesmas, penanggung jawab
dan hasil analisis program menyelaraskan
kebutuhan masyarakat rencana yang disusun
dengan visi misi tupoksi
puskesmas dan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan masyarakat
thd mutu/kinerja
puskesmas

Upaya apa yg dilakukan

utk menanggapi
tanggapan masy thd
mutu/kinerja Puskesmas
Bagaimana kepala
puskesmas mendorong
staf untuk berperan
dalam melakukan
inovasi perbaikan dan
pemenuhan dukungan
sumber daya
Cocokan dengan
alokasi anggaran dari
Dinas/BKAD (RPK blm
dibuat baru
direncanakan)

Cocokan apakah RUK

dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP

Hrus dibuat indikator kinerja.

SK indikator prioritras (PIS PK)
dan indikator lainya
bagaimana mekanisme
monitoring kinerja
Wawancara pada
pasien/sasaran tentang
jenis-jenis pelayanan
yang ada di puskesmas

wawancara dengan staf

puskesmas dan lintas
sektor untuk mengetahui
pemahaman mereka ttg
tujuan, sasaran, tupoksi
dan kegiatan puskesmas
Penilaian surveior wawancara pada
terhadap informasi pasien/sasaran program
yang disampaikan tentang kejelasan dan
apakah mudah ketepatan informasi
dipahami yang diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran program

Penilaian surveior thd wawancara dengan

kemudahan akses: pasien apakah
akses masuk puskesmas mudah
puskesmas, kejelasan dijangkau
tanda penunjuk arah

pengamatan proses wawancara pada

pelayanan pada pasien pasien/sasaran program
apakah prosedur
pelayanan mudah dan
tidak berbelit
pengamatan proses
pelayanan pada pasien

bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik UKM
maupun UKP
Mengambil sampel
jadual pelaksanaan
program UKM dan
bukti pelaksanaannya

Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penanggung
jawab/koordinator, dan
wawancara lintas sektor,
dan pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunikasi
dilakukan di puskesmas
untuk kelangsungan
program kegiatan
 bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf dengan
atasan

lakukan observasi
selama kegiatan survei
bagaimana
pelaksanaan prosedur,
dan ketertiban
dilakukan, dan bila ada
dukungan tehnologi
yang digunakan oleh
puskesmas dalam
pelayanan
Dukungan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan kinerja
surveior mengambil
sampel kegiatan yang
ada dalam
perencanaan
dicocokan dengan
target-target SPM dari
Dinas Kesehatan
Surveior melakukan pemanfaatan data
pengecekan apakah penilaian kinerja untuk
RUK memuat data perencanaan
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana