Lampiran 2:

Format Pengkajian KMB

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BAITURRAHIM JAMBI PROGRAM
STUDI PROFESI NERS

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN
(KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH)

Nama Mahasiswa : Fitri Saleha

N P M : 202091075
Ruangan : Jantung RSU.....................................
Tanggal Pengkajian : 27 mei 2021 Jam 09:00 WIB

Tanggal masuk : 27 mei 2021

Jam : 08:00 Wib
No RM :1234
Tgl pengkajian : 27 mei 2021
Jam : 09:00 Wib
Diagnosa medis : Gagal jantung sekunder

A. Pengkajian
1. Identitas pasien dan penanggung jawab

Identitas pasien Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.S Nama : Ny. A
Umur : 90 Tahun Umur : 85 Tahun
Agama : Kristen Agama : Kristen
Jenis kelamin : laki-laki Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Spanyol Alamat : Spanyol
Suku / bangsa : - Suku / bangsa : -
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Status : Menikah Status : Menikah
Hub dgn klien : Istri

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh gatal-gatal pada bagian ekstremitas bawah bengkak dan kemerahan selama
beberapa hari.
 b. Riwayat kesehatan sekarang (RKS)
 (Berisikan Waktu terjadinya sakit, proses terjadinya penyakit,hasil pemeriksaan
sekarang dan upaya yang sudah di lakukan pasien)
Pasien mengalami bengkak pada ekstremitas bawah, pasien tampak lesu, tidak dapat
memantau pengeluaran urine karena pasien mengalami episode inkontenesia, pasien
mengalami hipertensi dengan tekanan dara 189/102 mmhg kemudian pasien
diberikan 10 mg hyroliz iv sesuai kebutuhan, pasien juga menerima obat
antihipertensi. Pasien mengalami peningkatan oksigen maka diberikan oksigen
melalui masker wajah dengan 10/menit, kemudian dilakukan pemeriksaan
radiolografi dada menunjukan infilaral bilateral dan edeme paru.

c. Riwayat kesehatan dahulu (RKD)

 Penyakit dahulu
Pernah mengalami penyakit koroner, pencakokan bypass artery nary, stenosis aourta
sedang, blokade cabang bekas kanan, hipertensi, vankomisin stafilokokus yg resisten
unterococcal dan methicillin resisten colonisasi coccal, diabetes melitus 2, nyeri
punggung bawah kronis, pneomonia, kanker prostat, depresion dan demensia.
 Perlukaan
…………………………………………………………………………………………
 Dirawat di RS
Ya
 Alergi obat / makanan
…………………………………………………………………………………………
 Penggunaan Obat-obatan sebelumnya:-
Ya
d. Riwayat kesehatan keluarga (RKK)
Tidak ada
e. Genogram

Keterangan: Laki-laki (hidup)

Laki-laki (meninggal)
Wanita (hidup)
Wanita (meninggal)
Pasien
Penderita penyakit (. ... )
Serumah dengan pasien
A. FISIOLOGIS
1. OKSIGENASI
a. Fisik

Batuk Tidak
Warna

Sesak

Inspeksi :
Nafas : RR 26 x/mnt Normal  Bradypnea
 Kussmaul
-stokes
Simetris
Retraksi dada

Palpasi :
Taktil Fermitus : Kanan + / - Kiri + / -

Perkusi :
Letak : .
Letak
Letak
Letak
Letak

Auskultasi : Letak Letak

Bronchial Tidak / Ada
Ronchovesikuler Tidak / Ada
. Tidak / Ada
Tidak / Ada
Lainnya:

b. Lab :
Tanggal ..................................... 2021

Variabel Nilai Nilai normal Kesan

pH 7,35 – 7,45
 PO2 75,00 – 100,00 mmHg
PCO2 35,00 – 45,00 mm Hg
HCO3 22,00 – 24,00
mEq/liter
Total CO2 21,00 – 27,00
mEq/liter
Sa02 95 – 100%
BE (Base excess - 2 smp 2 mEq/liter
/ kelebihan basa)
c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)
Radiologi Paru:
Kesan : infiltrat bilateral dan kongesti konsisten dan edeme paru
USG :
Kesan : tidak

2. SIRKULASI
a. Fisik

TD : 142/80 mmHg Nadi : 104 x/mnt Irama : Reguler Irreguler

Konjungtiva Pucat Kekuatan

Membran Sianosis Ya Tidak

mukosa/ bibir Kulit pucat Ya Tidak
Kapillary refill : < / > 2 detik Akral Ya Tidak
dingin
CVP :- JVP : .......... cmH2O
Bunyi jantung – S2 normal  Gallop
 Murmur

b. Lab :

Nilai Nilai normal Kesan

Hematologi : Tanggal ............................... 2018
Hemoglobin 108 12.0-15.0
Hematokrit 36.0-46.0
Trombosit 125 150-400 x103/mm3
PT 9.8 – 12.6
APTT 31.0 – 47.0
 c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG tanggal ...........................................)
Kesan : sstenosis aorta ringan, regugitas mitral dan EF
Pemeriksaan Morfologi Darah Tepi:

Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Kesan
3. NUTRISI
a. Fisik

TB : ... cm BB : ... Kg IMT : ....... kg/cm2 (status gizi kurang)

Klien mengatakan ada/tidak penurunan berat badan ..... Kg dalam waktu 1 bulan.
Gangguan : nafsu makan Mual Muntah : - cc/hr
makan Sariawan Gangguan mengunyah menelan
Diet : ....................... Kalori
sebelumnya Jenis makanan dan minuman
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :
Nasi, tahu/ tempe, lauk (ikan, telor) sayur dan buah.
Klien mengeluhkan ................................................................
Jenis makan ringan/selingan : ..............................................
Konsumsi suplemen: Ya Tidak
Nama Supllemen :

Kebiasaan:
 merokok : btg/hr/minggu
 alkohol : gls/hr/minggu
 soda : gls/hr/minggu
 kopi : gls/hr/minggu
 teh : gls/hr/minggu
 konsumsi gula : sdk/hr/minggu
 konsumsi garam : sdk/hr/minggu

Diet saat ini : ........................... Kalori

Jenis makanan dan minuman
 Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :
Diet makanan dari rumah sakit

Jenis makan ringan/selingan

Klien mengeluhkan ........................................................
Abdomen :
Inspeksi : Normal Asites - cm Luka
Caput medusa nevi

Auskultasi : Bowel Sound

absentLUQ :
absent
absent

Perkusi Normal i Quadran

Palpasi Padat Tegang
Quadran
Kesimpulan Pembesaran hati Pembesaran Spleen
Pembesaran Hepar 3 jari di bawah coste.

b. Lab : pada tanggal ........................... 2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap Perifer
Haemoglobin 10,8 g/dl 13.0 - 17.0
Hematokrit % 40.0 - 50.0
MCHC g/dl 32.0 – 36.0
Trombosit 125 10^3/µL 150 – 400
Leukosit 14000 10^3/µL 5.00 – 10.00
 KIMIA KLINIK
SGOT (AST) U/L < 33
SGPT (ALT) U/L < 50
Kreatinin Darah 2,5 mg/dL 0.60 – 1.30
Ureum darah 5,3 mg/dL < 50
Glukosa Sewaktu mg/dL <140
ELEKTROLIT
Natrium (Na) Darah mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah mEq/L 94.0 – 111.0
HEMOSTASIS
Masa Protrombin (PT)
Pasien Detik 9.8 – 12.6
Kontrol Detik
APTT
Pasien Detik 31.0 – 47.0
Kontrol Detik
Kadar fibrinogen mg/dL 136.0 – 384.0
d-Dimer Kuantitatif µg/dL 0.0 – 0.3

c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dan Bone Marrow Puncture (BMP))
Kesan…………….
4. ELIMINASI
a. Fisik

BAK : Keluhan : Ada / Tidak ada keluhan

 Anuria (< 50 ml/hr) kemih)
 Nocturia Polyuria Inkontenensia
 bladder
Frekuensi Sebelum sakit : Saat sakit : ........... x/hr
Jumlah Sebelum sakit : ............. cc Saat sakit...........cc
Warna
Penggunaan : Tidak/ ada …………
obat dieuretik

BAB : Keluhan : tidak ada

 Belum BAB - hari
 Konstipasi - hari
 Diare - hari
 Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : .... x/hr Saat sakit ....... x/hr
Warna
Penggunaan tidak ada
obat pencahar

b. Lab : Tanggal .............................. 2021

 Nilai Nilai normal Kesan
Warna Kuning Muda-Tua
Kejernihan Jernih
Berat Jenis 1.005 – 1.030
Ph 4.5 – 8.0
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Darah Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilinogen 3.2 – 16.0
Nitrit Negatif
Esterase Leukosit Negatif
Sel Epitel 1+
Leukosit 1– 5
Kristal Negatif
Bakteri Negatif

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur feces )

.........................

5. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

a. Fisik

ADL
Kemampuan  lain
berjalan  Membutuhkan alat dan orang lain
 Kemampuan
rentang gerak

Ekstermitas atas kanan

Ekstermitas atas kiri

Ekstermitas bawah kanan

Ekstermitas bawah kiri

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

5555 5555
5555 5555

Keluhan Tidur Tidak Ya Insomnia

dan Istirahat Lainnya: ..................................................
Kualitas tidur : Cukup Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam .. sampai jam ...... total : .. jam
Siang : dari jam .... sampai jam .... total : .. jam
Kegiatan  Lampu redup Lampu terang Membaca
pengantar tidur  Ada

b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang dll)

Kesan ……………

6. PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

a. Fisik

Suhu .... 0C
 Luka  Tidak Ya
 Panjang cm Diameter cm
 Bersih
Berair Tanda tanda infeksi
Tidak Ya
Gambar :

Risiko jatuh Tidak

Tindakan
invasif

b. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)

........................

7. SENSORI
a. Fisik

Nyeri :
P : ..................................................................
Q: ..................................................................
R: ..................................................................
S: ..................................................................
T: ..................................................................
 Penglihatan : Ketajaman : Visus normal/Tidak, konjungtiva anemis/Tidak,
sklera ikterik/Tidak.
Reflek cahaya : + / +
Penciuman : Sumbatan Kanan/Kiri Kiri
/+ gangguan
Pengecapan : Manis Asin Asam
Pendengaran : Kanan + /+ Kiri + / + tidak ada gangguan

b. Lainnya

8. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

a. Fisik

Intake cairan sebelumnya ............... cc.

Intake Output
Minum : ......... ml/24 jam Urine : .......... ml/24 jam
Intravena : ....... ml/24 jam Drain : ml/24 jam
IWL : ....... ml/hr
Diare : ml/24 jam
Muntah : ml/24 jam

Perdarahan : ..... ml/24 jam

Total : ........ ml/24 jam Total : ...... ml/24 jam

Balance : ..... cc
 Tanda Rasa haus Kulit kering
Dehidrasi
Distensi Tidak Ya
vena
jugularis
Edema Tidak Ya Sacral Anasarca
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other :

b. Lab : Tanggal........................................ 2018

Nilai Nilai normal KESAN

Natrium (Na) Darah . mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah . mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah . mEq/L 94.0 – 111.0
Tanggal ..................... 2021

Nilai Nilai normal KESAN

Natrium (Na) Darah . mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah . mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah . mEq/L 94.0 – 111.0
c. Lainnya
Ada / Tidak ada, Sebutkan; ............
9. FUNGSI NEUROLOGI
a. Fisik
Status Mental
LOC (Level of : unreponsive
Consiousness)
Memory : Panjang Pendek
Perhatian
Bahasa Tidak
Kognisi Tidak
Orientasi
 Saraf sensori Nyeri tusuk Suhu Sentuhan
Lainnya:

Saraf koordinasi (cerebral) Tidak

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 34
Babinski +/-
GCS : E4M6V5 : Composmentis

b. Lainnya
10. ENDOKRIN
a. Fisik

Kalenjar tiroid
Tremor :
Pankreas Trias DM :
Adrenal Tanda Syndrom cushing
b. Lab tanggal ........................................ 2021

Nilai Nilai normal KESAN

Gula darah sewaktu ….. < 140 mg/dL ……….

c. Lainnya

B. PSIKOLOGI, SOSIAL AND SPIRITUAL

 1. Mode Konsep Diri
a) Citra Tubuh :

b) Konsistensi diri:

c) Ideal Diri :

d) Moral-etik spiritual diri:

2. Mode Fungsi Peran :

3. Mode Interdependensi
a) Orang lain yang bermakna :
b) Sikap memberi :
c) Sikap menerima :
d) Sikap mendukung :
C. TERAPY (Terapi yang di dapat pasien saat pengkajian)
obat antihipertensi: carvedilol, 6,25 mg dua kali
harian; isosorbid dinitrat, 20 mg 3 kali sehari; irbesar-
cokelat, 150 mg setiap hari; hidralazin, 25 mg 4 kali sehari; dan
amlodipin, 10 mg setiap hari.

Tanda Tangan Mahasiswa

Fitri saleha
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. S

NO.REKAM MEDIK : 1234
RUANG RAWAT : Jantung
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: pasien mengatakan Retensi natrium dan air Kelebihan volume cairan
bengkak pada
ekstremitas bawah
DO: -ekstremitas tampak
bengkak
- kreatanin 2,5 mg/dl
- natrium 142 Meq/l

2 DS: - Penurunan kontraksi vertikel kiri Penurunan curah jantung

DO: - pasien atampak lesu
- TD: 180/102mmhg
-Spo : 90%
- sesak nafas (+)
- menggunakan oksigen
10L
-edeme paru (+)

3 DS: pasien mengatakn tidak Ketidakseimbangan antara suplai Intoleransi aktivitas

bisa banyak bergerak dengan kebutuhan oksigen
akibat sesak yang
dirasakan
DO: -Spo : 90%
- sesak nafas (+)
- menggunakan oksigen
10L

Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraksi ventrikel kiri.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium dan air.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan
oksigen
4.
5.………………………………………………………………………………………………
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (NIC-NOC)

NAMA PASIEN : Tn. S ........................ MAHASISWA : Fitri saleha

NO.REKAM MEDIK : 1234 NIM : 202091075
RUANG RAWAT : jantung
Hari / Diagnosa
Jam NOC / tujuan NIC / intervensi Aktivitas
Tanggal
kamis Penurunan curahDalam waktu 1x 24 jam pasien  Catat adnya disritmia jantung
jantung akan mempertahankan Cardiac  Catat adanya tanda dan gejala penurunan
berhubungan Pump Effectiveness normal Vital
cardiac output.
signs dan Circulation Status normal.
dengan  Monitor status kardiovaskuler
penurunan  Monitor balance cairan
kontraksi  Monitor adanya perubahan perubahan tekanan
ventrikel kiri. darah
 Anjurkan untuk menurunkan stres
 Monitor TD, nadi, suhu dan RR
 Monitor vital sign pasien saat berbaring,
duduk, berdiri
 Monitor TD, Nadi, RR sebelum, selama dan
setelah aktivitas
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernafasan abnormal
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
Tim KMB Page 36 of
60
 Kelebihan Dalam waktu 1x 24 jam pasien  Pertahankan catatan intake output yang akurat
akan mempertahankan Electrolit  Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi
volume cairanAnd Acid/Base Balance dan Fluid
cairan (BUN, Hematokrit, Osmolaritas urine)
berhubungan Balance normal.
 Monitor vital sign
dengan retensi  Monitor indikasi retensi
natrium dan air.  Monitor berat badan
 Monitor TD, Nadi, RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
 Monitor tanda dan gejala edema

Dalam waktu 1x 24 jam pasien  Tentukan keterbatasan pasien terhadap

Intoleransi akan mempertahankan aktivitas
aktivitas  Menunjukkan keseimbangan  Tentukan penyebab lain dari kelelahan
berhubungan antara aktivitas dengan istirahat  Dorong pasien untuk mengungkapkan
dengan  Mengenali keterbatasan energi perasaan tentang keterbatasannya
ketidakseimbang  Menyesuaikan gaya hidup  Observasi respon jantung-paru terhadap
an antara suplai aktivitas
sesuai tingkat energi
dengan  (misalnya takikardia, disritmia, dispnea,
kebutuhan  Saturasi oksigen saat pucat, dan frekuensi pernafasan)
melakukan aktivitas  Hindari aktivitas selama periode istirahat
oksigen
membaik/dalam rentang normal  Batasi stimulus lingkungan (misalnya
 tidak sesak napas saat pencahayaan, dan kegaduhan)
melakukan aktivitas  Dorong untuk lakukan periode aktivitas saat
 tekanan darah saat melakukan
Tim KMB Page 36 of
60
 aktivitas pasien memiliki banyak tenaga.

Tim KMB Page 36 of

60
 Implementasi & Evaluasi
NAMA PASIEN : Tn. S ....................... NAMA MAHASISWA : Fitri saleha
NO.REKAM MEDIK : 1234 NIM : 202091075
RUANG RAWAT : jantung
Hari/tgl Jam No Dx Implementasi Evaluasi Paraf
1  Mencatat adnya disritmia jantung S: pasien mengatakan masih bengkak pada
ekstremitas bawah
 Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output.
 Memonitor status kardiovaskuler
O: TD: 150 /80 mmhg
 Memonitor balance cairan R:25x/m
S:37,8 C
 Memonitor adanya perubahan perubahan tekanan darah N:100x/m
 Menganjurkan untuk menurunkan stres A: Masalah belum teratasi
 Memonitor td, nadi, suhu dan rr P: intervensi dilanjutkan
 Memonitor vital sign pasien saat berbaring, duduk, berdiri
 Memonitor td, nadi, rr sebelum, selama dan setelah aktivitas
 Memonitor jumlah dan irama jantung
 Memonitor bunyi jantung
 Memonitor suara paru
 Memonitor pola pernafasan abnormal
 Mengidentifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Tim KMB Page 37 of

60
 2  Mempertahankan catatan intake output yang akurat S: -
 Memonitor hasil hb yang sesuai dengan retensi cairan (bun, O: TD: 150 /80 mmhg
hematokrit, osmolaritas urine) R:25x/m
S:37,8 C
 Monitor vital sign N:100x/m
 Momenitor indikasi retensi Edeme paru (+)
 Memonitor berat badan A: Masalah teratasi sebagian
 Memonitor td, nadi, rr P: intervensi dilanjutkan
 Memonitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Memonitor tanda dan gejala edema

3  Menententukan keterbatasan pasien terhadap aktivitas S: pasien mengatakan sesak berkurang

 Menententukan penyebab lain dari kelelahan O: R:25x/m
 Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan tentang Spo : 97%
keterbatasannya Oksigen 5 liter
 Mengobservasi respon jantung-paru terhadap aktivitas A: Masalah belum teratasi
(misalnya takikardia, disritmia, dispnea, pucat, dan frekuensi P: intervensi dilanjutkan
pernafasan)
 Menghindari aktivitas selama periode istirahat
 Membatasi stimulus lingkungan (misalnya pencahayaan, dan
kegaduhan)
 Mendorong untuk lakukan periode aktivitas saat pasien
memiliki banyak tenaga.

Tim KMB Page 37 of

60
Tim KMB Page 37 of
60