Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

A. MEJA PREREGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS
Nama
NIK
Tgl Lahir
No. HP
Alamat
Vaksin yang diberikan pada dosis 1

B. MEJA 1. SKRINING DAN VAKSINASI

SKRINING
No Pemeriksaan
1 Suhu
2 Tekanan Darah
Pertanyaan
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti
sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan
atau reaksi berat lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat atau
mengalami gejala sesak napas, bengkak dan
urtikaria seluruh badan setelah divaksinasi
COVID-19 sebelumnya?
2 Apakah Anda mengidap penyakit autoimmune
seperti Lupus?
3 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk
gangguan pembekuan darah, kelainan darah,
defisirnsi imun dan penerima produk
darah/transfusi?
4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan
immunosuppressant seperti Corticisteroid dan
kemoterapi?
5 Apakah Anda memiliki penyekit jantung berat
atau asma dalam keadaan sesak?
6 Apakah Anda pernah terkonfirmasi/ menderita
Covid-19?
Pertanyaan no.7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60
tahun):
1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk
naik 10 anak tangga
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?
Hasil Tindaklanjut
Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh
Jika tekanan darah >180/110 mmHg
pengukuran tekanan darah diulang 5 -
10 menit kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda sampai terkontrol
Ya Tidak
Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah
Sakit
Jika Ya: tidak diberikan lagi untuk
vaksinasi ke-2
Jika Ya, maka vaksinasi ditunda jika
sedang dalam kondisi akut atau belum
terkendali
Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
dirujuk
Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
dirujuk
Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
dirujuk
Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai 3
(tiga) bulan setelah sembuh
Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya
maka vaksin tidak dapat diberikan
 3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5
dari 11 penyakit (Hipertensi, diabetes,
kanker, penyakit paru kronis, serangan
jantung, gagal jantung kongestif, nyeri
dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
penyakit ginjal)?
4. Apakah Anda mengalami kesulitan
berjalan kira-kira 100 sampai 200
meter?
5. Apakah Anda mengalami penurunan berat
badan yang bermakna dalam setahun
terakhir?
Hasil skrining: Paraf Petugas
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
HASIL VAKSINASI
Jenis vaksin : Paraf Petugas
No. Batch :
Tanggal vaksinasi :
Jam vaksinasi :

C. MEJA 2. PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI
Tanpa keluhan Paraf Petugas
Ada keluhan
Sebutkan………………………………………
 Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19 (Anak)

A. MEJA PREREGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS
Nama
NIK
Tgl Lahir
No. HP
Alamat
Vaksin yang diberikan pada dosis 1

A. MEJA 1. SKRINING DAN VAKSINASI

SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindaklanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/100 mmHg
pengukuran tekanan darah diulang 5
- 10 menit kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda dan dirujuk
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 1 bulan Jika Ya: vaksinasi ditunda
sebelumnya?
2 Apakah anak pernah terkonfirmasi/menderita Covid- Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai 3
19? (tiga) bulan setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasien Jika ada kontak ditunda 2 minggu
Covid-19?
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita demam Jika Ya: vaksinasi ditunda
atau batuk pilek atau nyeri menelan, atau muntah atau dianjurkan untuk berobat
diare?
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu perawatan di Jika Ya: vaksinasi ditunda
rumah sakit atau menderita kedaruratan medis seperti dianjurkan untuk berobat
sesak nafas, kejang, tidak sadar, berdebar-debar,
perdarahan, hipertensi, tremor hebat?
6 Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas Jika Ya, vaksinasi ditunda , sampai
(hiperimun: autoimun, alergi berat dan defisiensi imun: dinyatakan boleh oleh dokter yang
gizi buruk, HIV berat, keganasan)? merawat
7 Apakah saat ini anak seda ng menjalani pengobatan Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
imunosupresan jangka panjang (steroid lebih dari 2 dinyatakan boleh oleh dokter yang
minggu , sitostatika)? merawat
8 Apakah anak mempun yai riwayat alergi berat seperti Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit
sesak napas , bengkak, urtikaria di seluruh tubuh atau
gejala syok anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi
sebelumnya?
9 Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/ kelainan Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit
pembekuan darah ?
Hasil skrining: Paraf Petugas
LANJUT VAKSIN
TUNDA
 TIDAK DIBERIKAN
HASIL VAKSINASI
Jenis vaksin : Paraf Petugas
No. Batch :
Tanggal vaksinasi :
Jam vaksinasi :

A. MEJA 2. PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI
Tanpa keluhan Paraf Petugas
Ada keluhan
Sebutkan………………………………………
 Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19 (Bumil)

B. MEJA PREREGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS
Nama
NIK
Tgl Lahir
No. HP
Alamat
Vaksin yang diberikan pada dosis 1

B. MEJA 1. SKRINING DAN VAKSINASI

SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindaklanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90 mmHg
pengukuran tekanan darah diulang 5
- 10 menit kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda. (lihat pertanyaan no.4)
3 Berapa usia kehamilan anda? Jika kurang dari 13 mgg, vaksinasi
1. Trimester 1 (≤ 13 mgg) ditunda
2. Trimester 2 (14-28 mgg)
3. Trimester 3 (29 mgg s/d aterm)
4 Apak ah ibu memi liki keluhan dan tanda Jika ada keluhan tersebut maka
pree klampsia : vaksinasi di!unda dan dirujuk ke RS
 Kaki bengkak
 Sakit kepala
 Nyeri ulu hati
 Pandangan kabur
 Tekanan darah >140/90 mmHg
Pertanyaan Ya Tidak
5 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
Apakah Anda memili ki riwayat alergi berat seperti dirujuk ke RS
sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau
reaksi berat lainnva karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontraindikasi
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah untuk vaksinasi ke-2
divaksinasi COVID-19 sebelumnva?
6 Apakah Anda mempunyai penyakit penyerta, seperti Jika dalam kond isi terkontrol dan
a. Jantung tidak ada komplikasi akut maka
b. DM vaksin dapat diberikan
c. Asma
d. Penyakit paru
e. HIV
f. Hipertiroid/Hipotiroid
g. Penyakit ginjal kronik
h. Penyakit hati
7 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti Jika dalam kondisi terkontrol dan
 lupus? tidak ada komplikasi akut maka
vaksin dapat diberikan
8 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
gangguan pembekuan darah, kelainan darah , dirujuk
defisiensi imun dan penerima produk darah/transfusi?
9 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
immunosupressant seperti, kortikosteroid dan dirujuk
kemoterapi?
10 Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID- Jika Ya : vaksinasi ditunda sarnpai 3
19? (tiga) bulan setelah sembuh
Hasil skrining: Paraf Petugas
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
HASIL VAKSINASI
Jenis vaksin : Paraf Petugas
No. Batch :
Tanggal vaksinasi :
Jam vaksinasi :

B. MEJA 2. PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI
Tanpa keluhan Paraf Petugas
Ada keluhan
Sebutkan………………………………………