SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PUTU AYU FEBRIANI
Tempat, Tgl. Lahir : SINGARAJA, 26 FEBRUARI 1996
NIK : 5108026602960001
Pendidikan : NERS
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA - PERAWAT
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : HINDU
Alamat : JALAN R. SUPRAPTO GANG LELY NO.12 KEC. SERIRIT

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/ atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
6. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat
aditif lainnya;
7. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
8. Tidak akan mengajukan permohonan pindah instansi dengan alasan pribadi paling
singkat selama 10 tahun sejak TMT PNS. Apabila saya tetap mengajukan pindah,
maka saya bersedia mengundurkan diri menjadi PNS Pemerintah Provinsi Bali;
9. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.
Apabila dikemudian hari ditemukan kualifikasi Pendidikan Saya dinyatakan tidak
sesuai/tidak memenuhi persyaratan jabatan yang dilamar, Saya bersedia
dibatalkan kelulusannya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS di lingkungan
Pemerintah Provinsi Bali Tahun Anggaran 2021.

Seririt, 20 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

(PUTU AYU FEBRIANI)

 Seririt, 20 Juli 2021

Kepada :
Lampiran : 1 berkas Yth. Gubenur Bali
Perihal : Permohonan Pendaftaran di -
CPNS Denpasar
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : PUTU AYU FEBRIANI
NIK : 5108026602960001
Tempat,Tgl. lahir : SINGARAJA, 26 FEBRUARI 1996
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan : NERS
Alamat : JALAN R. SUPRAPTO GANG LELY NO.12 KEC. SERIRIT
Nomor HP/Telp. : 087863513874
Alamat e-mail : ayufebriani.id@gmail.com
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi CPNS di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Bali TA 2021 pada formasi jabatan Ahli Pertama - Perawat*, unit kerja
Penempatan RSUD BALI MANDARA PROVINSI BALI**
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :

a. Pas photo berwarna terbaru latar merah

b. Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) yang masih berlaku/Surat Keterangan

c. Ijazah beserta transkrip nilai
d. Surat Pernyataan
e. Berkas pendukung lainnya sesuai dengan persyaratan
Demikian surat permohonan ini disampaikan, adapun seluruh data dan berkas yang
saya berikan adalah benar, apabila di kemudian hari ditemukan data tidak benar, maka
saya menerima keputusan Panitia Seleksi CPNS Pemerintah Provinsi Bali Tahun
Anggaran 2021. Terima kasih.
Hormat saya,

(PUTU AYU FEBRIANI)