PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBELAS ILIR
Jalan Slamet Riady No. 455 Kelurahan Sebelas Ilir Kecamatan Ilir Timur Tiga Palembang
Telepon : (0711) 364125 Call Center : 081279946816 e-mail :puskesmassebelas@yahoo.com

SURAT KETERANGAN CATEN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Calon Istri : _____________________________________
Umur : _____________________________________
Pekerjaan : _____________________________________
Alamat : _____________________________________
Nama Calon Suami : _____________________________________
Umur : _____________________________________
Pekerjaan : _____________________________________
Alamat : _____________________________________

Memang benar telah dilakukan pemeriksaan terpadu terhadap calon pengantin yaitu :
1. KIE /Konseling Kesehatan Reproduksi bagi calon pengantin
*Ket : Sudah diberikan/ Belum diberikan
2. Skrining TT Calon Pengantin
*Ket : Status TT Calon Pengantin (T1,T2,T3,T4,T5)
Penyuntikan TT ( T1, T2, T3, T4, T5 )
3. Skreening HIV dan Syifilis
*Ket : Sudah dilakukan pemeriksaan/ Belum dilakukan pemeriksaan

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Palembang
Pada Tanggal :
Bidan Yang memberikan Pelayanan

(_________________________)
NIP.