A.

SKRININGSURFOK PELAYANAN TRB

No Materi RS A DAN B Keterangan

Core Izin sesuai peraturan perUUan yang

berlaku.

Regulasi Pengaturan TRB sesuai peraturan 

perundang undangan (regulasi,
program, panduan, pedoman, atau
SPO), termasuk regulasi etik dan
medikolegal
SPO Stimulasi 
Ovum Pick Up 
Frozen embryo transfer 
Embryo Transfer 
Preparasi Sperma 
Preparasi Oosit 
Assisted hatching (penetasan buatan) 
Inseminasi in vitro konvensional 
pencarian sel telur pada waktu OPU 
Pengamatan fertilisasi dan kultur 
embryo
Pengendalian mutu embryo 
pemeliharaan gas CO2 dan triple (NO2, 
CO2, O2) gas inkubator
Persiapan dan prosedur embryo 
transfer (ET)
Proses denudasi oosit dan persiapasn 
oosit sebelum ICSI
tata tertib lab IVF 
Preparasi medium untuk OPU 
Perkembangan Embryo 
Simpan Beku embryo dan sperma 
Tindakan pasca TESE, TESA, PESA, MESA 
(teknik pengambilan sperma)
(ICSI) Intracytoplasmic sperm injection 
Kegawat daruratan laboratorium TRB
Pemantauan nitrogen cair (N2 cair) di
dalam tank penyimpanan embrio dan
sperma beku

Core Supervisor: sesuai perundang-undangan 

yang berlaku
Kepala/Penanggung Jawab Unit: sesuai 
perundang-undangan yang berlaku
 No Materi RS A DAN B Keterangan
Medis Supervisor: sesuai perundang-undangan 
yang berlaku
Staf: sesuai perundang-undangan yang  Dr Embryologi
berlaku tidak
adakolegium ,
saat ini ada dr
Hewan, biolog
atau dr umum
ditentukan
Indonesian
Society on
Human
Embryology
(ISHE)
Perawat sesuai perundang-undangan yang 
berlaku
Analis Medis sesuai perundang-undangan yang 
berlaku
Teknisi sesuai perundang-undangan yang 
berlaku
Tenaga lain sesuai perundang-undangan yang 
berlaku

Ruang perawatan 
Ruang pemeriksaan dokter/ konsultasi 
Ruang tindakan OPU/ET (lengkap  steril
dengan ruang ante)
Ruang suntik 
Ruang koleksi sperma  Tidak boleh di
toilet
Ruang Lab Embryologi 
Ruang Lab Andrologi 
Ruang sterilisasi 
Ruang penyimpanan obat 
Ruang penyimpanan embryo dan 
sperma beku
Ruang penunjang medik 
Ruang administrasi 
Ruang tunggu pasien 
Ruang istirahat petugas jaga 
Ruang pemulihan 
Ruang cuci alat dan miliQ water 

Genset + UPS
APAR/Hydran
Jalur evakuasi
Emergency call system
Tempat penyimpanan B3
Janitor/disposal
Back up data pasien
Sekuriti
 No Materi RS A DAN B Keterangan
Peralatan medik standar sesuai terlampir
kebutuhan
Peralatan sterilisasi alat medik
Wastafel untuk mencuci tangan
Kelengkapan peralatan lain sesuai
kebutuhan

Desain 1. Material : meminimalkan pelepasan

laboratorium VOC (volatile organic compound) dan
toksisitas embrio.
2. Penempatan inkubator,
micromanipulator dan penanganan
gamet harus seminimal jaraknya (< 3
m)
3. Kamar ganti harus terpisah
4. Tindakan cuci tangan diluar
Kualitas 1. Penggunaan HEPA filter dan
udara pengukuran VOC
2. Udara tekanan positif
3. Kelembaban udara :< 60%
4. Suhu udara : 20 -24 C
Peralatan 1. Laminar Air Flow
core 2. Inkubator CO2 / Triple G
3. Mikroskop Inverted
4. Mikroskop stereo
5. Penghangat kering dengan pengatur
suhu
6. Penghangat kering mikroskop
7.HEPA Filter
8.UPS / Genset
9. Cryotank
10.Termometer dan Hygrometer
11.Lemari Es
12. Detektor kadar oksigen ruangan

desain 1. Materi sda

2. ruang cuci tangan diluar
peralatan 1.Laminar Flow
2.Mikroskop
3.Termometer dan Hygrometer
4.Centrifuge
5.Inkubator CO2
6.HEPA Filter
7.Cryotank
8.Lemari Es

Petik Oosit (Oocyte Pick Up /OPU)

OK alat USG dengan probe TVS
Pompa suction dengan vakum regulator
Pompa otomatis dengan pembilasan
Blok penghangat tabung
 No Materi RS A DAN B Keterangan
Penghangat kering dengan pengatur
suhu
Gelas kimia tahan panas
Linen OK

Bahan habis Jarum Aspirasi terlampir

pakai
Medium Pembilasan
Cover lateks untuk probe USG TVS
Tabung reaksi plastik steril
Spuit 10 cc
Sarung tangan steril
Kasa steril
Linen OK

Lab Laminar Flow / Work station

embryologi
alat
Mikroskop Inverted
Lempengan penghangat menutupi
mikroskop
Penghangat kering dengan pengatur
suhu
Laminar Flow / Work station
Bahan habis Petri Dish / Piring Petri terlampir
pakai
Medium IVF
Pipet Pasteur
Sarung tangan steril

Manipulasi oosit dan embrio

Lab
Embryologi
alat Laminar Flow / Work station
Mikroskop inverted
Incubator CO2 / Triple Gas
Lempengan penghangat menutupi
mikroskop
Penghangat kering dengan pengatur
suhu
Mikromanipulator
Lemari Es
BHP Petri Dish / Piring Petri terlampir
Medium IVF
Kasa steril
Pipette Handling IVF

Persiapan sperma
Lab
Andrologi
alat Laminar Flow / Work station
Mikroskop inverted
Mikroskop kontras
 No Materi RS A DAN B Keterangan
Haemocytometer
Mackler Chamber
Sentrifuge
Counter
BHP Tabung plastic steril terlampir
Sarung tangan steril
Pipette Pasteur steril
Medium preparasi sperma
Piring Petri / Petri Dish
Obyek glass dan cover glass
Tabung plastic steril

Penanaman Embrio (Embryo Transfer / ET)

OK
Alat USG dengan probe abdomen
Spekulum
Tenakulum
Linen OK
Sonde intra-uteri
BHP Kateter ET terlampir
kateter urin
Sarung tangan steril
NaCl fisiologis untuk mencuci vagina
Lab
Embriologi
Alat Laminar Flow / Work station
Mikroskop inverted
Penghangat kering dengan pengatur
suhu
Lempengan penghangat menutupi
mikroskop
BHP terlampir
Piring petri /Petri Dish
Medium IVF
Pipette Handling IVF
Kateter ET
Tabung plastik steril
Spuit 1 ml

Kriopreservasi Sperma, Oosit dan Embrio

Lab
Embriologi
( Oosit,
sperma, dan
Embrio)
Peralatan Laminar Flow / Work station
Mikroskop inverted
Penghangat kering dengan pengatur
suhu
Lempengan penghangat menutupi
mikroskop
Cryotank
BHP
 No Materi RS A DAN B Keterangan
Piring Petri / Petri Dish terlampir
Medium Kriopreservasi
Cassette dan Straw Kriopreservasi
Spuit 1 ml
Liquid nitrogen Medical grade
Pipette Handling IVF
Lab
Andrologi
( Sperma)
Peralatan Laminar Flow
Mikroskop inverted
Cryotank
BHP terlampir
Medium Kriopreservasi Sperma
Cassette dan Straw Kriopreservasi
Spuit 1 ml
Liquid nitrogen medical grade
Pipette Handling IVF
Persyaratan Minimal Obat Pelayanan TRB Sediaan
Gonadotropin (rFSH/uFSH)
GnRH Agonis Injeksi
GnRH Antagonis Injeksi
Recombinant human chorionic injeksi
gonadotropin
Clomiphene Citrate/Letrozole Oral
Estradiol Valerate Oral
Progesterone Oral, ovula,
& Injeksi
Anestesi/sedasi Injeksi

Eksternal ke Menteri Kesehatan, Dinas Kesehatan Sesuai Format

Kabupaten/Kota setiap 5 tahun yang diminta
PERFITRI setiap 1 tahun: terlampir
Internal Setiap bulan ke direktur RS
1. Jumlah siklus fresh dan frozen
2. Jumlah tindakan OPU dan ET
3. Jumlah Folikel dan Oosit
didapat
4. Jumlah Oosit yang disuntikan
5. Perkembangan Embryo
6. Jumlah Embryodibekukan
7. Biochemical Pregnancy rate
8. Clinical pregnancy rate

Direktur,
(………………………………)
Lampiran berkas A- Skrining Surfok Pelayanan Hemodialisis

No Nama Generik Kekuatan Satuan

  OBAT :    
1 Captopril 12,5 mg tablet
2 Deksametason natrium fosfat 5 mg/1 ml ampul
3 Dextrose 10 % 500 ml kolf
4 Dextrose 40% 25 ml ampul
5 Dextrose 5% 500 ml kolf
6 Diazepam 10 mg/2 ml ampul
7 Difenhidramin HCl 10 mg/1 ml ampul
8 Dopamin HCl 200 mg/5 ml ampul
9 Epinefrin HCl 1 mg/1 ml ampul
10 Heparin natrium 25.000 IU/5 ml vial
11 Isosorbid dinitrate 5 mg tablet
12 Kalium klorida 20 meq/500 ml NaCl 0,9% kolf
13 Lidokain HCl 40 mg/2 ml ampul
14 Natrium bikarbonat 8.4% 25 ml ampul
15 Natrium klorida 0.9% 500 ml 2 kolf
16 Nifedipin 5 mg tablet
17 Parasetamol 500 mg tablet
18 Protamin Sulfat 50 mg/ml ampul
       
  Cairan antiseptik/disinfektan:    
1 Alkohol 70% (alkohol swab)   botol/ buah
Cairan Disinfektan (Chlorine, sesuai petunjuk
2
pabrik)   botol/ gallon
3 Citric Acid   botol/ gallon
4 Havox   gallon
5 Hidrogen peroksida (H2O2) 3% botol/gallon
6 Klorheksidin glukonat 4% botol
7 Povidon Iodine 10% botol
       
  Alat Kesehatan:    
1 Kassa steril   bungkus
2 Masker Disposable   buah
3 Oksigen tabung   tabung
4 Plester/Micropore 1 inchi rol
5 Sarung Tangan Steril No 7/7.5 pasang
6 Spuit disposable 3 cc 5 buah
7 Spuit disposable 5 cc 5 buah
8 Spuit disposable 10 cc 5 buah
9 Spuit disposable 20 cc 2 buah
  Alat HD    
1 AV Fistula   buah
2 Blood Line   buah
3 Hollow Fiber berbagai ukuran   buah