PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPT RSUD CIKALONG WETAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: www.rsudcikalongwetan.comTelp 022 86866243

FORM PENGAJUAN

Kepada Yth.
Direktur RSUD Cikalongwetan
Di Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami ingin mengajukan permohonan Bahan Medis Habis Pakai untuk keperluan Poli Gigi
dan Mulut sebagai berikut :
NO NAMA BARANG JUMLAH HARGA (Rp) JUMLAH (Rp)
1 Cresotin Liquid 1 pcs Rp. 357.500 Rp. 357.500
2 Diamond Bor Edenta Kode A 801-009 3 pcs Rp. 36.300 Rp. 108.900
3 Diamond Bor Edenta Kode A 801-012 3 pcs RP. 36.300 Rp. 108.900
4 Diamond Bor Edenta Kode B 801-016 3 pcs Rp. 38.500 Rp. 115.500
5 Komposit A3 2 Pcs Rp. 259.600 Rp. 519.200
6 Alat Poles Batu Arkansas 3 pcs Rp. 38.500 Rp. 115.000
7 Fine Extrafine Bur Set poles 1 Set Rp 880.000 Rp. 880.000
8 Cotton Roll 5 Pack Rp. 62.700 Rp. 313.500
9 Saliva Ejector 2 Pack Rp. 100.000 Rp. 200.000
TOTAL Rp. 2.718.500

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas perhatian Direktur, kami ucapkan terima kasih.

Cikalongwetan, 01 November 2021

Yang Mengajukan :

Nida Maisya
NIP: 199312042019032001

Mengetahui,

Plt. Kasie Pelayan Medis Penunjang Medis

Asep Jayanudin, SKM., MM. Kes Lilis
NIP 196609231995031001 NIP

Tembusan:
1. Kepala Perencanaan
2. Tim Pengadaan