Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
Jln.Prof.A.Majid Ibrahim Email : dinkes@ab.co.id, Fax (0651) 921011,
Telp. (0651) 92186
  KOTA JANTHO
BERITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG
NOMOR : 028/ /2015

Pada hari ini jumat tanggal dua bulan maret tahun dua ribu lima belas, yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing :

1. Nama : dr. Wahyu Zulfansyah, M. Kes


Nip : 19670909 200012 1 002
Pangkat/ Gol Ruang : Pembina TK. I IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar
Disebut Pihak Pertama

2. Nama : Dr. Firzalinda


Nip : 19790219 201001 2 014
Pangkat/ Gol Ruang : Penata III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoknga Aceh Besar
Disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada pihak Kedua , dan pihak Kedua telah menerimanya
dengan keadaan baik, barang berupa 1 (Satu ) Unit Ambulance L 300 ( Tahun 2005 )
dengan Spesifikasi sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah Ket

1. 1 ( Satu ) Unit Ambulance L300 1 Unit


Bl 163 L
No. Rangka : MHML300DP5R335922
No. Mesin : -
STNK , Kunci

Demikian Berita Acara Pinjam Pakai ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kota Jantho, 2 Maret 2015
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Pihak Kedua Pihak Pertama

Dr. Firzalinda dr. Wahyu Zulfansyah. Kes


Nip. 19790219 201001 2 014 Nip. 19670909 200012 1 002
Nip.19560229 198403 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
Jln.Prof.A.Majid Ibrahim No.Telp.92186 Kode Pos 23911
  KOTA JANTHO
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 028/ /2013

Pada hari ini selasa tanggal delapan belas bulan juni tahun dua ribu tiga belas, yang bertanda
tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : Lukman, SKM, M. Kes


Nip : 19670415 198901 1 003
Pangkat/ Gol Ruang : Penata TK. I III/d
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar
Disebut Pihak Pertama

2. Nama : Ernawati, SKM, MARS


Nip : 19701126 199203 2 006
Pangkat/ Gol Ruang : Penata III/c
Jabatan : Kasubbag Umum Dinkes Aceh Besar
Disebut Pihak Kedua

Pihak pertama telah menyerahkan kepada pihak kedua, dan pihak kedua telah menerimanya
dengan keadaan baik, barang pengadaan sumber dana APBK tahun 2013 dengan spesifikasi
sbb :

No Nama Barang Jumlah Merek

1. Lemari 4 Pintu 2 Unit Tempahan

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Jantho, 18 Juni 2013


Yang Menerima Yang Menyerahkan
Pihak Kedua Pihak Pertama

Ernawati, SKM, MARS Lukman, SKM, M. Kes


Nip. 19670602 198803 2 011 Nip. 19670415 198901 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
Jln.Prof.A.Majid Ibrahim No.Telp.92186 Kode Pos 23911
  KOTA JANTHO
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 028/ /2013

Pada hari ini selasa tanggal delapan belas bulan juni tahun dua ribu tiga belas, yang bertanda
tangan dibawah ini masing-masing :

3. Nama : Lukman, SKM, M. Kes


Nip : 19670415 198901 1 003
Pangkat/ Gol Ruang : Penata TK. I III/d
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar
Disebut Pihak Pertama

4. Nama : T. Zahlul Fitri, SP, MT


Nip : 19701111 199303 1 013
Pangkat/ Gol Ruang : Penata III/d
Jabatan : Kasubbag Penyusunan Program dan Pelaporan
Dinkes Aceh Besar
Disebut Pihak Kedua

Pihak pertama telah menyerahkan kepada pihak kedua, dan pihak kedua telah menerimanya
dengan keadaan baik, barang pengadaan sumber dana APBK tahun 2013 dengan spesifikasi
sbb :

No Nama Barang Jumlah Merek

1. Meja ½ Biro 2 Unit Topik

2. Kursi Spon 2 Unit Brother

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Jantho, 18 Juni 2013


Yang Menerima Yang Menyerahkan
Pihak Kedua Pihak Pertama

T. Zahlul Fitri , SP Lukman, SKM, M. Kes


Nip. 19701111 199303 1 013 Nip. 19670415 198901 1 003
Nip.19560229 198403 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
Jln.Prof.A.Majid Ibrahim No.Telp.92186 Kode Pos 23911
  KOTA JANTHO
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 028/ /2013

Pada hari ini selasa tanggal delapan belas bulan juni tahun dua ribu tiga belas, yang bertanda
tangan dibawah ini masing-masing :

3. Nama : Lukman, SKM, M. Kes


Nip : 19670415 198901 1 003
Pangkat/ Gol Ruang : Penata TK. I III/d
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar
Disebut Pihak Pertama

4. Nama : Dr. Eddy Purwanto


Nip : 19650209 20012 1 001
Pangkat/ Gol Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kabid. Litbang dan SDK Dinkes Aceh Besar
Disebut Pihak Kedua

Pihak pertama telah menyerahkan kepada pihak kedua, dan pihak kedua telah menerimanya
dengan keadaan baik, barang pengadaan sumber dana APBK tahun 2013 dengan spesifikasi
sbb :

No Nama Barang Jumlah Merek

1. Meja ½ Biro 2 Unit Topik

2. Kursi Spon 2 Unit Brother

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Jantho, 18 Juni 2013


Yang Menerima Yang Menyerahkan
Pihak Kedua Pihak Pertama

Dr. Eddy Purwanto Lukman, SKM, M. Kes


Nip. 19650209 20012 1 001 Nip. 19670415 198901 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
Jln.Prof.A.Majid Ibrahim No.Telp.92186 Kode Pos 23911
  KOTA JANTHO
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 028/ /2013

Pada hari ini selasa tanggal delapan belas bulan juni tahun dua ribu tiga belas, yang bertanda
tangan dibawah ini masing-masing :

5. Nama : Lukman, SKM, M. Kes


Nip : 19670415 198901 1 003
Pangkat/ Gol Ruang : Penata TK. I III/d
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar
Disebut Pihak Pertama

6. Nama : Junaidi, SKM, MPH


Nip : 19710703 199103 1 009
Pangkat/ Gol Ruang : Penata III/c
Jabatan : Kabid. Pembinaan Pelayanan Kesehatan dan
Kefarmasiaan
Dinkes Aceh Besar
Disebut Pihak Kedua

Pihak pertama telah menyerahkan kepada pihak kedua, dan pihak kedua telah menerimanya
dengan keadaan baik, barang pengadaan sumber dana APBK tahun 2013 dengan spesifikasi
sbb :

No Nama Barang Jumlah Merek

1. Meja ½ Biro 1 Unit Topik

2. Kursi Spon 1 Unit Brother

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Jantho, 18 Juni 2013


Yang Menerima Yang Menyerahkan
Pihak Kedua Pihak Pertama

Junaidi,SKM, MPH Lukman, SKM, M. Kes


Nip. 19710703 199103 1 009 Nip. 19670415 198901 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
Jln.Prof.A.Majid Ibrahim No.Telp.92186 Kode Pos 23911
  KOTA JANTHO
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 028/ /2013

Pada hari ini selasa tanggal delapan belas bulan juni tahun dua ribu tiga belas, yang bertanda
tangan dibawah ini masing-masing :

7. Nama : Lukman, SKM, M. Kes


Nip : 19670415 198901 1 003
Pangkat/ Gol Ruang : Penata TK. I III/d
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar
Disebut Pihak Pertama

8. Nama : Anita, SKM, M. Kes


Nip : 19740405 199303 2 008
Pangkat/ Gol Ruang : Penata TK. I III/d
Jabatan : Kabid. P2PL Dinkes Aceh Besar
Disebut Pihak Kedua

Pihak pertama telah menyerahkan kepada pihak kedua, dan pihak kedua telah menerimanya
dengan keadaan baik, barang pengadaan sumber dana APBK tahun 2013 dengan spesifikasi
sbb :

No Nama Barang Jumlah Merek

1. Kursi Spon 2 Unit Brother

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Jantho, 18 Juni 2013


Yang Menerima Yang Menyerahkan
Pihak Kedua Pihak Pertama

Anita, SKM, M.Kes Lukman, SKM, M. Kes


Nip. 19740405 199303 2 008 Nip. 19670415 198901 1 003