Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

(INFORMED CONSENT)

PERSETUJUAN KLIEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..........................................................................................................................
Umur : ............. tahun
Alamat : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya perihal tindakan medik yang dilakukan,
maka saya selaku klien secara sukarela memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan medik
sesuai standar profesi berupa:

Pemasangan Infus Pemasangan Kateter

PERSETUJUAN SUAMI KLIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ..........................................................................................................................
Umur : ............. tahun
Alamat : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Selaku suami klien telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan
medik tersebut.

Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran penuh atas segala resiko tindakan medik yang akan
diberikan.

Samarinda, ..................................................... 2020

Yang memberi tindakan, Klien, Suami/Saksi,


Dokter,

(..........................................) (..........................................) (..........................................)