PERSETUJUAN KLIEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : .......................................................................................................................... Umur : ............. tahun Alamat : .......................................................................................................................... ..........................................................................................................................
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya perihal tindakan medik yang dilakukan, maka saya selaku klien secara sukarela memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan medik sesuai standar profesi berupa:
Pemasangan Infus Pemasangan Kateter
PERSETUJUAN SUAMI KLIEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .......................................................................................................................... Umur : ............. tahun Alamat : .......................................................................................................................... ..........................................................................................................................
Selaku suami klien telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan medik tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran penuh atas segala resiko tindakan medik yang akan diberikan.
