Bab Iii
Bab Iii
A. Pengkajian
1. Pengkajian Data Demogrfi
a. Identitas Pasien
Kamar / ruang : Ruang Kebidanan
Tgl masuk RS : 14 Mei 2019
Tanggal pengkajian : 14 Mei 2019
Waktu pengkajian : 13.00 WIB
No. Rekam Medis : 148870
Nama inisial pasien : Ny. M
Umur : 32 tahun
Alamat : Negara Tulang Bawang 04/61 Bunga
Mayang
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
b. Data Medik
Dikirim oleh : Ponek
Diagnosa Medis
Saat masuk : G2P1A0 hamil±16 minggu
Saat pengkajian : G2P1A1 dengan Abortus Inkomplit
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Klien masuk rumah sakit
19
20
d. Penampilan Umum
Klien tampak lemah. Tingkat kesadaran klien composmentis dengan
Glasgow coma scale (GCS) : 15 (E4V5M6). Klien tampak cemas dan
gelisah, wajah tampak meringis dan pusat.Klien tidak memiliki riwayat
penyakit hipertensi, diabetes militus, hipertiroid. Klien memiliki riwayat
pembedahan yaitucaesarea pada tahun 2010.
Tanda Vital
TD : 100/80 Mmhg
Nadi : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,3ºC
BB : 70 kg
TB :150 cm
e. Pengkajian Respirasi
Klien mampu untuk batuk efektif dan tidak terdapat suara nafas
tambahan.Klien terlihat gelisah. Pernafasan klien 22 x/menit klien tidak
menggunakan alat bantu pernafasan.
21
f. Pengkajian Sirkulasi
Klien mengalami perdarahan pervagina sebanyak ±100 cc (sebelum
kuret), tidak oliguria, CRT <3 dtk.
h. Pengkajian Eliminasi
Saat pengkajian klien mengatakan mampu menahan BAK, mampu
mengontrol berkemih, kandung kemih tidak penuh, tidak ada nyeri saat
berkemih.Klien BAK 5x/hari berwarna urin kuning.
Klien juga tidak mengalami masalah pada BAB.Klien BAB 1x/hari
dengan konsistensi lunak.
n. Pemeriksaan Laboraturium
Tabel 3.1 Pemeriksaan Laborturium 14-5-2019
Tanggal Pemeriksaan Hasil Tes Nilai normal
1 2 3 4
14/05/19 Hemoglobin 11,3 mg/dl Pr. 12-16 mg/dl
14/05/19 Gula darah 102 mg/dl 70-144 mg/dl
sewaktu
14/05/19 HbsAg Negatif Non Reaktif
14/05/19 Golongan O/+
Darah +
Rhesus
o. Terapi Obat
Tabel 3.2 Terapi Pengobatan tanggal 14-05-2019
Cefotaxime 1gr/12 jam/IV
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
Asam Traneksamat 500mg/8jam/IV
Oxcytocin 1 ampul
Ciprofloxacin 1 tablet 500 mg/12jam/Oral
Infuse RL 20 tpm
23
B. Analisa Data
Analisa Data Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Aman
Pada Kasus Abortus Inkomplit Terhadap Ny.M di Ruang Kebidanan RSU
Handayani Lampung Utara14 s/d 16 Mei 2019.
25
1 2 3 4
15/05/19 Risiko infeksi berhubungan Keparahan Infeksi(0703) Pencegahan Infeksi(6550)
dengan efek prosedur invansif - Tidak ada kemerahan 1. Monitor tanda dan gejala
(tindakan kuret) - Tidak ada cairan yang berbau infeksi
- Tidak demam 2. Pantau TTV
- Suhu stabil 3. Kaji kondisi pengeluaran
- Nyeri berkurang darah warna dan bau
- Tidak menggigil 4. Anjurkan klien melakukan
personal hygiene : ganti
balutan
5. Beri penyuluhan tentang
pendidikan kesehatan tentang
perawatan post kuret
6. Kolaborasi pemberian obat
14/05/19 Nyeri akut berhubungan Tingkat Nyeri(2102) Manajemen Nyeri(1400)
dengan agen cedera fisik - Nyeri yang dilaporkan berkurang 1. Identifikasi lokasi, durasi,
(kontraksi uterus) - Tidak ada ekspresi nyeri wajah frekuensi nyeri
- Dapat beristrirahat 2. Identifikasi skala nyeri
- Tidak banyak mengeluarkan 3. Identifikasi respon non verbal
keringat 4. BFerikan terapi komplementer
- Frekuensi nadi normal untuk mengurangi nyeri
- Frekuensi nafas normal (compress hangat/dingin,
- Tekanan darah normal relaksasi nafas dalam)
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
6. Kolaborasi pemberiananalgetik
1 2 3 4
26
14/05/19 Ansietas berhubungan dengan Tingkat Kecemasan(1211) Terapi Relaksasi(6040)
kurang terpapar informasi - Perasaan tidak gelisah 1. Periksa ketegangan otot, nadi,
- Rasa takut secara lisan yang tekanan darah, suhu
disampaikan tidak ada 2. Berikan informasi tentang
- Tekanan darah normal mempersiapkan dan
- Frekuensi nadi normal melakukan teknik relaksasi
- Tidak berkeringat dingin 3. Jelaskan tujuan, manfaat ,
- Tidak mengalami gangguan batasan, jenis relaksasi
padaTidur 4. Anjurkan mengambil posisi
nyaman
5. Demonstrasikan dan latih
tehnik relaksasi
6. Anjurkan sering mengulang
tehnik yang dipilih
27
E. Implementasi dan Evaluasi
Catatan Perkembangan Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Aman Pada Kasus Abortus Inkomplit
Terhadap Ny.M di Ruang Kebidanan RSU Handayani Lampung Utara14 s/d 16 Mei 2019, pada Tabel 3.7, 3.8, dan 3.9.
Dx IMPLEMENTASI EVALUASI
1 2 3
Risiko Perdarahan Tanggal : 14/05/19 Tanggal : 14/05/19
Jam : 13.30 WIB Jam : 14.30 WIB
28
1 2 3
- Kolaborasi tindakan invasif (kuret)
- Kolaborasi pemberian therapy obat
Retnozuliyanti
Nyeri akut Tanggal : 14/05/19 Tanggal : 14/05/19
Jam : 14.35 WIB Jam : 15.20 WIB
- Mengidentifikasi lokasi, durasi, frekuensi
nyeri S:
- Mengidentifikasi skala nyeri - Klien mengatakan nyeri pada bagian bawah abdomen
- Mengidentifikasi respon non verbal - Klien mengatakan nyeri hilang timbul dengan durasi 10
- Melakukan pemberian obat : ketorolac menit sekali
30mg/8 jam - Klien mengatakan sulit beristirahat
O:
- Skala nyeri 7 (0-10)
- Ekspresi wajah meringis
- Mengeluarkan keringat
- TD : 100/80 mmHg
- Suhu : 36,3ºC
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon non verbal
- Berikan terapi komplementer untuk mengurangi nyeri
(compres hangat/dingin, relaksasi nafas dalam)
- Kolaborasi pemberian therapy obat
29
1 2 3
Retnozuliyanti
Ansietas Tanggal : 14/05/19 Tanggal : 14/05/19
Jam : 15.25 WIB Jam : 15.40 WIB
Retnozuliyanti
30
Tabel 3.8 Catatan Perkembangan Ny.M hari-2
Dx IMPLEMENTASI EVALUASI
1 2 3
Risiko perdarahan Tanggal : 15/05/19 Tanggal : 15/05/19
Jam : 08.00 WIB Jam : 09.00 WIB
Retnozuliyanti
Risiko infeksi Tanggal : 15/05/19 Tanggal : 15/05/19
Jam : 09.05 WIB Jam : 09.30 WIB
S:
- Memantau TTV -
31
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
1 2 3
- Mengkaji kondisi warna darah dan bau O:
- Menganjurkan klien melakukan personal - Pembalut masih terdapat darah
hygine : ganti pembalut - Skala nyeri 4 (0-10)
- Memberikan injeksi Cefotaxime 1gr/12 - TD : 100/80 mmHg
jam - Suhu : 36,5ºC
- RR : 20 x/menit
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Beri penyuluhan tentang pendidikan kesehatan tentang
perawatan post kuret
- Anjurkan untuk menganti balutan 2x sehari
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Kolaborasi pemberian therapy obat
Retnozuliyanti
Nyeri akut Tanggal : 15/05/19 Tanggal : 15/05/19
Jam : 09.30 WIB Jam : 10.15 WIB
32
1 2 3
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Identifikasi skala nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur dan tidur
- Kolaborasi dalam pemberian therapy obat
Retnozuliyanti
Ansietas Tanggal : 15/05/19 Tanggal : 15/05/19
Jam : 10.20 WIB Jam : 10.45 WIB
Retnozuliyanti
33
Tabel 3.9 Catatan Perkembangan Ny.M hari-3
Dx IMPLEMENTASI EVALUASI
1 2 3
Risiko Tanggal : 16/05/19 Tanggal : 16/05/19
perdarahan Jam : 08.00 WIB Jam : 09.00 WIB
Retnozuliyanti
Risiko infeksi Tanggal : 16/05/19 Tanggal : 16/05/19
Jam : 09.05 WIB Jam : 09.45 WIB
S:
- Memberi penyuluhan tentang pendidikan kesehatan tentang - Klien mengatakan masih
34
perawatan post kuret perdarahan
1 2 3
- Menganjurkan untuk menganti balutan 2x sehari - Klien mengatakan gatal di bagian
- Memonitor tanda dan gejala infeksi vagina
- Berkolaborasi pemberian therapy obat Ciprofloxacin - Klien mengeluh tidak nyaman
1tablet/12jam O:
- Klien menggunakan pembalut
- Suhu : 36,5ºC
- Hb : 11,3 mg/dl
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Klien pulang
- Anjurkan klien melakukan
personal hygiene : mengganti
balutan 2x sehari
Retnozuliyanti
Nyeri Akut Tanggal : 16/05/19 Tanggal : 16/05/19
Jam : 09.50 WIB Jam : 10.45 WIB
35
- Suhu : 36,5ºC
1 2 3
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Klien pulang
- Kolaborasi dalam pemberian
therapy obat
Retnozuliyanti
Ansietas Tanggal :16/05/19 Tanggal : 16/05/19
Jam : 10.50 WIB Jam : 11.20 WIB
S:
- Anjurkan mengambil posisi nyaman - Klien mengatakan cemas sudah
- Anjurkan sering mengulang tehnik yang dipilih yaitu nafas dalam berkurang
O:
- Klien tampak tenang
- TD : 100/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,5ºC
A:
- Masalah teratasi
P:
- Klien pulang
Retnozuliyanti
36
37
FLOW SHEET Ny.M dengan Abortus Inkomplit di Ruang Kebidanan RSU Handayani
Lampung Utara
1 2 3 4
TD 100/80 mmHg 100/80 mmHg 100/80 mmHg
Nadi 82 x/menit 80 x/menit 80 x/menit
Pernafasan 22 x/menit 20 x/menit 20 x/menit
Suhu 36,3 ºC 36,5 ºC 36,5 ºC
Oral 700 ml 600 ml 300 ml
Urine 800 cc/24 jam 950 cc/ 24 jam 500 cc/ 8jam
Feses - - -
Perdarahan ±150 cc/ 24 jam 300 cc/ 24 jam 20 cc/ 8 jam