RSD PENANGANAN COVID-19 WISMA ATLET KEMAYORAN RSD PENANGANAN COVID-19 WISMA ATLET KEMAYORAN

SEKRETARIAT SEKRETARIAT

BLANGKO PERMOHONAN IZIN KELUAR BLANGKO PERMOHONAN IZIN SWAB

Diberikan Kepada : RSDC COVID-19 WA KEMAYORAN

Nama :______________________________
Diberikan Kepada :
Pangkat/Korp/NRP/NIK/NIP :______________________________
Tempat/Tanggal Lahir :_____________________________ Nama :
Satuan/Unit Organisasi/ID Card : _______________________________ ID Card :
Tujuan : _______________________________ Berikut nama nakes Tim C Tower 5 yang akan melaksanakan swab antigen
Keperluan : _______________________________ sebagai salah satu syarat untuk mengikuti tes CPNS 2021.
Berangkat Tanggal/Jam : _______________________________
Kembali Tanggal/Jam : _______________________________ Jakarta, 2021
Kendaraan : _______________________________
Catatan : _______________________________ Mengetahui, Pemohon

Mengetahui, Pemohon
________________
BRIPDA RAHAYU DWI ASTITI A.Md.Kep
NRP :
________________
BRIPDA RAHAYU DWI ASTITI A.Md.Kep
NRP :