PENCEGAHAN PERKAWINAN

Nomor : 21.-

-Pada hari ini, Sabtu, 07-02-2015 (tujuh Februari dua ribu lima ------

belas).

-Pukul: 09.00 WIB (sembilan Waktu Indonesia Barat). ---------------------

-Berhadapan dengan saya, IRMA ARTISARI, Sarjana Hukum, ----------

Magister Kenotariatan, Notaris di Jakarta, dengan dihadiri saksi -----

saksi yang nama-namanya akan disebut pada akhir akta ini: ----------

I. Tuan IMAM UTOYO, lahir di Surabaya, pada

tanggal--------------

29-09-1969 (dua puluh sembilan September seribu sembilan--

ratus enam puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, -----------
Wirawasta, bertempat tinggal di Kota Tangerang Selatan, Kota
Tangerang Selatan, Victoria Riverpark Blok A-5/8, Rukun -------
Tetangga 001, Rukun Warga 015, Kelurahan Pondok Jagung, ---

Kecamatan Serpong Utara;

-pemegang Kartu Tanda Pendududuk dengan Nomor Induk ---

Kependudukan 3604050906790001 yang berlaku hingga -------

tanggal 29-09-2016 (dua puluh sembilan September dua ribu

enam belas), dan;

II. Nyonya AMBAR WATI, lahir di Denpasar, pada tanggal ---------

19-07-1979 (sembilan belas Juli seribu sembilan ratus tujuh --

puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, Dosen, bertempat -
tinggal pada alamat yang sama dengan suaminya tersebut di -
atas;

-pemegang Kartu Tanda Pendududuk dengan Nomor Induk ---

Kependudukan 3604091604720001 yang berlaku hingga -------

tanggal 19-07-2017 (sembilan belas Juli dua ribu tujuh belas);

-keduanya untuk sementara berada di Jakarta. ------------------------------

-Para penghadap tersebut di atas menerangkan dengan ini ------------

menyatakan mencegah perkawinan anak perempuannya para--------

Penghadap bernama ;

− Nona LIA AMELYA, lahir di Jakarta, pada tanggal 11-11-1995

(sebelas November seribu sembilan ratus sembilan puluh
------

lima), Warga Negara Indonesia, Mahasiswi, bertempat tinggal

pada alamat yang sama dengan para Penghadap tersebut di ---
atas, pemegang Kartu Tanda Pendududuk dengan Nomor ------

Induk Kependudukan 3674021601680002 yang berlaku

---------

hingga tanggal 11-11-2016 (sebelas November seribu dua ------

ribu enam belas);

-untuk melangsungkan perkawinannya dengan ;----------------------------

− Tuan ARIESTA, lahir di Bandung, pada tanggal 16-04-1990----

(enam belas April seribu sembilan ratus sembilan puluh --------

puluh), Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil, ------------

bertempat tinggal di Jakarta Selatan, Jalan Dukuh Patra ---------

IV/66, Rukun Tetangga 010, Rukun warga 002, Kelurahan------

Menteng Dalam, Kecamatan Tebet, pemegang Kartu Tanda ----

Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan---------------------

3174011405720011, yang berlaku hingga tanggal ------------------

16-04-2017 (enam belas April seribu sembilan dua ribu tujuh

belas).

-Akta ini diselesaikan pada pukul 09.30 WIB (sembilan lewat tiga --
puluh menit Waktu Indonesia Barat).------------------------------------------
-Para Penghadap saya, Notaris kenal.
---------------------------------------------

DEMIKIANLAH AKTA INI

-Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Jakarta pada hari -----

dan tanggal tersebut dalam kepala akta ini, dengan dihadiri oleh;

1. Nona SYLVIA, lahir di Cilacap, pada tanggal 10-04-1990-----------

(sepuluh April seribu sembilan ratus sembilan puluh),-------------

Warga Negara Indonesia bertempat tinggal di Jakarta Pusat, ----

Jalan Diponegoro Nomor 56, Rukun Tetangga 001, Rukun

-------
 Warga 002, Kelurahan Menteng, Kecamatan Menteng, --------------

Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk ----------

Kependudukan 09.5006.100465.6037;-------------------------------------

2. Tuan UJANG WINAYAT, lahir di Kuningan, pada tanggal ----------

13-05-1989 (tiga belas Mei seribu sembilan ratus delapan --------

puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di

Jakarta Pusat, Jalan Cempaka Wangi III Nomor 18, Rukun ---------
Tetangga 003, Rukun Warga 009, Kelurahan Harapan Mulia, ----

Kecamatan Kemayoran, Pemegang Kartu Tanda Penduduk-------

Nomor 3171031305890008;

-keduanya pegawai kantor Notaris, yang saya, Notaris kenal,----------

sebagai saksi-saksi.

-Setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada Penghadap Nyonya

-- AMBAR WATI dan saksi-saksi, serta dibaca sendiri oleh
Penghadap Tuan IMAM UTOYO yang menurut keterangannya
telinganya sakit- dan tidak dapat mendengar apa yang saya,
Notaris bacakan, maka akta ditandatangani oleh para Penghadap,
saksi-saksi dan saya, ----

Notaris.
-Dilangsungkan dengan tanpa perubahan. -------------------------------------

Penghadap Penghadap

Imam Utoyo Ambar Wati

IMAM UTOYO AMBAR WATI

Saksi-Saksi

Sylvia Ujang.
SYLVIA UJANG WINAYAT
 Notaris di Jakarta

Irma Artisari
IRMA ARTISARI, S.H., M.Kn.