RESUME TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Elsa Dian Widyati

NIM : P1337420217039
Tanggal Pengkajian : 23 Februari 2020
Jam : 10.25 WIB
Tanda Tangan Mahasiswa :

A. Pengkajian
1. Identitas
Identitas Klien
Nama : Tn. D
Umur : 62 tahun
Jenis Klamin : Laki-laki
Alamat : Banjarnegara
Diagnose Medis : Asma
No RM :0026XXXX
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Banjarnegara
Hub. dengan Klien : Istri

3. Pengkajian Primer
a. Airway :
- Look : Bersih, tidak ada sumbatan
- Listen : Tidak terdengar suara jalan napas tambahan.
- Feel : Hembusan udara pada hidung kiri dan kanan seimbang
 b. Breathing
- Look : RR : 32x/ menit, pergerakan dada simetris, nafas irreguler
- Listen : Suara napas wheezing
- Feel : Tidak ada deviasi trakea
c. Circulation :
- Nadi teraba, 100 x/ menit, regular
- Perfusi : CRT : < 3 detik, akral hangat
- TD : 125/60 mmHg, S:36,6oC

d. Disability :
- Kesadaran : composmentis
- GCS : E6, M4, V5 = 15
- Pupil : isokor, ukuran 2/2 mm, refleks Cahaya +/+

e. Exposure :
- Kepala bersih dan tidak ada luka
- Tidak didapatkan cedera dibagian seluruh tubuhnya.

4. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak napas sejak 2 hari yang lalu
b. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit asma.

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

- Pasien dibawa ke rumah sakit Emanuel jam 10.25 pada tanggal 23
Februari 2020 ke IGD. Pasien terlihat diantar oleh Istri dan keluarganya.
Pasien mengatakan sesak napas, batuk-batuk sejak 3 hari yang lalu.
TD : 125/60 mmHg, S:36,6oC, N: 120x/menit, RR: 32x/menit.
d. Riwayat kesehatan dahulu
 Pasien mengatakan pernah di rawat di RS Emanuel dengan keluhan yang
sama, pasien mengatakan tidak memiliki penyakit riwayat keturunan
seperti hipertensi dan DM.
e. Riwayat Alergi Obat
Pasien tidak memiliki alergi obat

5. Terapi
- Nebulizing Combivent + pulmicort

B. Analisa Data
No. Data Etiologi Problem
1. DS: Pasien mengatakan Penyempitan Ketidakefektifan
sesak nafas sejak 2 hari yang bronkus pola nafas
lalu
DO: - pasien tampak lemas
- Pasien tampak ter
engah-engah saat
bernafas
- RR: 32x/menit
- Nadi: 120x/menit

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas tidak efektif
 D. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC

1. Ketidakefekt Setelah dilakukan tindakan keperawatan

M Monitor Pernafasan
ifan pola selama 1 x 3 jam diharapkan masalah (3350)
nafas b.d ketidakefektifan pola nafas dapats 1. Monitor kecepatan
keletihan teratasi dengan kriteria hasil : ,irama, kedalaman
Status pernafasan (0415) dan kesulita bernafas
2. Monitor pola nafas
Indikator Awal Tujuan
Frekuensi 2 5 (bradipneu, takipneu

pernafasan hiperventilasi)
Irama 3 5 3. Monitor saturasi
pernafasan oksigen
Kedalaman 3 5
4. Berikan bantuan
inspirasi
terapi nafas jika

Keterangan : diperlukan (misalnya

1 : Deviasi berat dari kisaran normal nebulizer)

2 : Deviasi cukup berat dari kisaran

normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran
normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran
normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran
normal

E. Implementasi Keperawatan
Tanggal / Dx Implementasi Respon pasien Paraf
jam

23 februari, 1 Mengecek keadaan DS:-

2020 umum dan TTV DO: KU:Sedang
10.25 WIB pasien E4M6V5
TD: 125/60 mmHG
N : 120x/menit
RR: 32x/menit
S : 36,6 oC

10.25 WIB Melakukan DS: Pasien mengatakan

anamnesa sesak nafas sejak 2 hari
yang lalu
DO:
-Pasien tampak lemas
- Pasien tampak
kesulitan saat bernafas

Memonitor DS: Pasien mengatakan

11.00 WIB kecepatan, irama, sesak saat bernafas
kedalaman, dan DO: N: 32x/menit
kesulitan bernafas. - Irama pernafasan
cepat dan
dangkal

11.15 WIB Memonitor pola DS: -

nafas (bradipneu, DO: pasien tampak ter
takipneu, engah-engah saat
hiperventilasi) bernafas
 Memposisikan DS: Pasien mengatakan
11.45 WIB
pasien fowler dan sedikit lega saat diberi
memakai selang O2 O2
DO: Pasien tampak lebih
nyaman

Memonitor saturasi DS: -

oksigen DO: pasien terpasang
12.05 WIB
saturasi
SO2: 90 %

Memberikan DS:-
12.30 WIB bantuan terapi DO: pasien tampak
nafas jika terpasang nebulizer :
diperlukan nebulizing ; combivent
(misalnya : + pulmicort
nebulizer)

F. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tanggal DX Catatan Perkembangan Paraf
23 februari 2020 I S: Pasien mengatakan sesak nafas berkurang setelah
12.30 WIB diberi terapi nebulizer
O: Pasien terlihat rileks
RR: 26x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
Status pernafasan (0415)

Indikator Awal Tujuan Akhir

Frekuensi 2 5 3
pernafasan
Irama 3 5 4
pernafasan
Kedalaman 3 5 4
inspirasi
Keterangan :
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal
P : lanjutkan intervensi
- Monitor kecepatan ,irama, kedalaman dan
kesulita bernafas
- Monitor pola nafas (bradipneu, takipneu
hiperventilasi)