SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhum (Tulis Nama
Almarhum ) dengan disaksikan oleh :
1. Nama : NAMA KETUA RT Umur : ………….. Tahun
Pekerjaan : ………………….
Alamat : RT ….. RW ….. Kelurahan Sendangguwo Kecamatan Tembalang
2. Nama : NAMA KETUA RW Umur : …………… Tahun
Pekerjaan : …………………
Alamat : RT ….. RW ….. Kelurahan Sendangguwo Kecamatan Tembalang
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa : Almarhum
………………. bertempat tinggal terakhir di ………………………………………………………………,
pada tanggal ……………………………………………………… telah Meninggal Dunia di Semarang.
Dari Perkawinan dengan Istri ………… Alamat ………………………………………………
telah dilahirkan ( ……………. ) orang anak, yaitu :
1. ………………………………………………
Pekerjaan : …………………… Alamat : ………………………………………………….
2. ………………………………………………
Pekerjaan : …………………… Alamat : ……………………………………………….….
3. ………………………………………………
Pekerjaan : …………………… Alamat : …………………………………………………..
4. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………… Alamat : …………………………………………………..
Demikian kami isteri dan …. ( ……….. ) orang anak yang masih hidup yang telah
meninggal dunia merupakan ahli waris dari Mendiang ………………. dan selain dari pada yang
tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.
Semarang, ………………………..
1. Isteri : …………………………… 1.
2. Anak ke 1 : …………………………… 2.
3. Anak Ke 2 : …………………………… 3.
4. Anak ke 3 : …………………………… 4.
5. Anak ke 4 : …………………………… 5.

Saksi – saksi :

( NAMA KETUA RW ) ( NAMA KETUA RT)

Nomor : ……………… Tanggal …………….. Nomor : ……………… Tanggal ……………..

Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,
CAMAT TEMBALANG LURAH SENDANGGUWO

KUSRIN, SE AGUSTINUS KRISTIYONO, S.Pd., MM

NIP. 196409011986121001 NIP. 196710241993101002

SURAT PERNYATAAN WARISAN

 Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhum …………………. dengan
disaksikan oleh :
1. Nama : ……………………………….. Umur : …….. Tahun
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : RT ……. RW …….. Kelurahan Sendangguwo Kecamatan Tembalang
2. Nama : ……………………………….. Umur : …….. Tahun
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : RT ……. RW …….. Kelurahan Sendangguwo Kecamatan Tembalang
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa : Almarhum
…………………. bertempat tinggal terakhir di ……………………………………………………………,
pada tanggal …………………. telah Meninggal Dunia di Semarang.
Dari Perkawinan Mendiang dengan Istri …………………. Alamat
…………………………………………………………………………………… telah dilahirkan
( …………. ) orang anak, yaitu :
1. ………………………………………………
Pekerjaan : …………………… Alamat : ……………………………………………….….
2. ………………………………………………
Pekerjaan : …………………… Alamat : …………………………………………………..
3. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………… Alamat : …………………………………………………..
4. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………… Alamat : …………………………………………………..
Demikian kami isteri dan ….. ( …….. ) orang anak yang masih hidup yang telah
meninggal dunia merupakan ahli waris dari ……………………. dan selain dari pada yang tersebut
diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.
Semarang, ……………………

1. Isteri : …………………………… 1.
2. Anak ke 1 : …………………………… 2.
3. Anak Ke 2 : …………………………… 3.
4. Anak ke 3 : …………………………… 4.
5. Anak ke 4 : …………………………… 5.

Saksi – saksi :

KETUA RW …… KETUA RT …..

( NAMA KETUA RW ) ( NAMA KETUA RT)

Setelah di Download Ketik dan Ubah yang Berwarna MERAH setelah itu di
PRINT dan di Tanda Tangani para Ahli Waris yang Masih Hidup dan Minta
Tanda Tangan Saksi Ketua RT dan RW Setempat
Terakhir di bawa ke Kelurahan Sendangguwo Kecamatan Tembalang
agar dilakukan Pengecekan dengan membawa Syarat Syarat..
1. AKTA KEMATIAN (DISPENDUKCAPIL)
2. KTP PARA AHLI WARIS YANG MASIH HIDUP
3. KK (Kartu Keluarga)
4. MATERAI 10.000
5. TANDA LUNAS PBB TERAKHIR
SEMOGA BERMANFAAT :)