Surabaya, 12 November 2019

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ainus Shilokhan Febrihan
Tempat, tanggal lahir : Jombang, 25 Februari 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan yang dilamar : Penyuluh Olah Raga
Kualifikasi pendidikan  : S-1 Ilmu Keolahragaan
Alamat sesuai KTP : Jl. R.A Kartini RT/RW 004/007, Ds. Dinoyo, Kec. Jatirejo, Kab.
Mojokerto
Nomor HP : 085732280988
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur untuk diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Pas foto berwarna tampak depan terbaru berlatar belakang merah;
3. Swafoto/selfie dengan membawa kartu informasi akun SSCN 2019 dan KTP;
4. Ijazah asli;
5. Transkrip nilai asli;
6. Bukti akreditasi program studi pada saat lulus;
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih

Hormat saya,

( Ainus Sholikhan Febrihan )