PRAKTIK PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : 19 Agustus 2021 Jam : 18.00

MRS tanggal : 19 Agustus 2021 No. RM : 343***
Ruang/Kelas : Teratai/III Diagnosa Masuk : Apendisitis

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. U Penanggung jawab biaya : Tn. S
Usia : 59 Tahun Nama : Tn.S
Jenis kelamin : P Alamat : Dermolemahbang RT
02/03 Sarirejo lamongan
Suku : Jawa Hub. Keluarga : Anak
Agama : Islam Telepon :
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dermolemahbang RT 02/03 Sarirejo lamongan

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan nyeri perut sebelah kanan bawah sejak 2 minggu
yang lalu, nyeri dirasa seperti ditusuk, nyeri bertambah bila dibuat aktifitas dan mereda bila dibuat
istirahat

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : .......................  tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : .......................  tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis : .......................  tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya, sebutkan ..............................  tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan perawat maupun dengan
orang lain dengan baik.
2. Konsep Diri : klien tampak cemas akan dilakukan tindakan operasi.
3. Spiritual : klien mengatakan selalu berdoa agar lekas diberi kesembuhan

F. Pola Kegiatan Sehari-Hari (D.Orem)

1. Makan Minum
Frekuensi: 3 x/hari Frekuensi 5-7 x/hari
Jenis ………………………. Jenis : air putih
Diit: bubur halus Diit :
Alergi: tidak ada alergi Alergi……………………………….

2. Eliminasi
BAK :4-5 x/hari Warna : kuning jernih Volume : -/+ 600 ml
BAB : 1 x/hari Warna : kuning kecoklatan Konsistensi : lembek

3. Kebersihan diri
Mandi 3x/hari
Keramas 3x/Minggu
Sikat gigi 2x/hari
Memotong kuku 2 x/Minggu

1
 4. Istirahat dan aktifitas
Tidur malam 7 jam/hari jam 22.00 s/d 05.00
Aktivitas : 1-2 jam/hari jenis : memasak

5. Kebiasaan merokok/alkohol/jamu : (-)

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran Umum : composmentis
2. Tanda –tanda vital :
Tensi : 120/80 Nadi :80 Suhu : 36,6 c Respirasi : 20
H. PENGKAJIAN PERSISTEM (ROS)
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas 20x/menit
Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain

Perkusi :

Auskultasi :
Bunyi Nafas
b. Normal 
Vasikuler/ Bronchial/ Broncho vesikuler di ………….
c. Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi …………..
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
d. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
2
 Pulsasi Jantung :
Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : ……………….
Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.

Perkusi :

Auskultasi :
Bunyi Jantung I : lup
Bunyi Jantung II :dup
Bunyi Jantung III :

Bising Jantung :

1. Nadi
Frekuensi 80x/menit
Reguler Kuat
 Irreguler  Lemah

2. Irama :
Normal : Reguler 
Irreguler Abnormal :

3. Tekanan Darah 120/80mmHg

4. Bunyi Jantung : Normal

Tambahan  Ada  Tidak, jenis ……………….

5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada …………………

6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak

7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15

2. Refleks
Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya tidak

3
 4. Kejang :  ya tidak
5. Lain-lain………………..

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus 6/5
c. Pupil :
Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata : Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan : Normal  Menyempit
g. Buta Warna : tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat Tidak

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : Normal  Denasi
b. Gangguan Penciuman :  Ya Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal  anomaly  keterangan ………….

b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………...... Tidak
d. Gangguan pendengaran :  Ya  tidak
e. Tinitus :  Ya  tidak

4. Perasa: Normal  Tremor  Parese

 Lain-lain, sebutkan ………

5. Peraba Normal  Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine 600 ml/hari Frekuensi4-5x/hari
Warna kuning jernih. Bau khas urine

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut Lembab Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain …………….
c. Rongga Mulut Tidak berbau  Berbau
Gigi bersih  Gigi kotor
d. Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain ………………..
e. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
Nyeri tekan, lokasi kanan bawah
4
  Bejolan, lokasi ………………
f. Pembesaran Hepar :  ya tidak
g. Pembesaran Lien :  ya tidak
h. Asites :  ya tidak
i. Lain-lain …………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB3x/hari
 Tidak Ada Masalah Diare  Menelan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  Ya  tidak
Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
bebas 
terbatas Kemampuan kekuatan
otot
Fraktur : Tidak  ya  lokasi ……………
Dislokasi : Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom : Tidak  ya  lokasi ……………

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

Turgor : Elastik  Tidak

elastik Tulang Belakang

 Lordosis  Scoliosis  Kiposis  lain-lain, sebutkan …………..

Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal  tidak normal, Ket.............…...
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket................…

Perempuan :
Payudara
Bentuk simetris 
asimetris Benjolan  ya
tidak

Kelamin
Bentuk normal  tidak
Keputihan  ada tidak Keterangan ……………………..

Siklus Haid....................................hari

Endokrin
1. Faktor Alergi  ya tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..

5
 2. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio  DPT  Hepatitis
Keterangan ………………………

3. Kelainan endokrin : ………………………………………………………..

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Photo, USG dsb disertai nilai normal)

1. Leukosit 15.310
2. foto x-ray

J. TERAPI

Nama Obat Dosis Kandungan fungsi

(dalam mg atau
gram)

Ceftriaxon 2x1000mg Ceftriaxon Antibiotik

Antrain 3x1000mg Metamizole Anti nyeri
Ranitidine 2x50mg Hcl Menurunkan sekresi asam
lambung
Metronidaole 3x500mg Metronidazole Antibiotik

K. CATATAN LAIN-LAIN

Lamongan, 19 agustus 2021

Mahasiswa,

. .
6
 ANALISA DATA

NO Tgl DATA ETIOLOGI MASALAH

1 19.08.21 Ds: klien tampak cemas akan Proses operasi Ansietas
dilakukan tindakan operasi.

Do: klien tampak gelisah

2 19.08.21 Ds: Klien mengatakan nyeri perut Prosedur operasi Nyeri

sebelah kanan bawah sejak 2
minggu yang lalu, nyeri dirasa
seperti ditusuk, nyeri bertambah
bila dibuat aktifitas dan mereda
bila dibuat istirahat.

Do:
-nyeri pada perut bagian kanan
bawah
-skala nyeri 5
-ttv
Td: 120/80 mmhg
Nadi: 80x/menit
Suhu: 36,6 C
Rr: 20

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas berhubungan dengan proses operasi
2. Nyeri berhubungan dengan prosedur operasi
 RENCANA KEPERAWATAN

No Dx No Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

hasil
1 1 Setelah dilakukan 1. Gunakan pendekatan 1. Membangun hubungan
tindakan keperawatan yang menenangkan. terapeutik
selama 2x24 jam 2. Jelaskan semua 2. Menurunkan tingkat
diharapkan ansietas prosedur dan apa yang ketidaktahuan
klien berkurang dirasakan selama
gengan kriteria hasil: prosedur dilakukan.
1. klien tampak rileks 3. Temani klien untuk 3. Dukungan kepada klien
2. tanda-tanda vital memberikan keamanan dapat memperkuat
dalam batas normal. dan mengurangi rasa mekanisme kooping
takut klien sehingga ansietas
berkurang
4. ajarkan teknik relaksasi 4. Belajar untuk rileks
dapat membantu
menurunkan takut dan
ansietas

2 2 Setelah dilakukan 1. kaji skala nyeri, lokasi, 1. merupakan suatu hal

tindakan keperawatan lama nyeri. Tetapkan skala yang penting untuk
selama 2x24 jam 0-10. mengetahui keefektifan
diharapkan nyeri terapi
berkurang dengan 2. ajarkan teknik relaksasi 2. rasa rileks dapat
kriteria hasil: mengurangi intensitas nyeri
1. keluhan nyeri 3. jelaskan kepada klien 3. penjelasan yang adekuat
menurun dan keluarga sebab dapat mengurangi
2. klien tidak munculnya nyeri ketegangan dan
menyeringai memudahkan klien untuk
3. ttv dalam batas diajak bekerja sama dalam
normal melakukan tindakan.
4. observasi ttv 4. mengetahui keadaan
umum klien
5. kolaborasi dengan tim 5. mengurangi nyeri
medis dalam pemberian
analgesik
 IMPLEMENTASI

Tgl/jam Dx. Implementasi Respon Pasien Paraf

Kep No Perawat
19.08.21 1 1. Jelaskan semua prosedur dan 1. klien hanya diam saja
17.00 apa yang dirasakan selama
prosedur dilakukan.

2. Temani klien untuk memberikan 2. klien tampak lebih tenang

keamanan dan mengurangi rasa
takut

3. ajarkan teknik relaksasi 3. klien menarik nafas dalam

19.08.21 2 1. jelaskan kepada klien dan 1. klien mengerti tentang

17.30 keluarga sebab munculnya nyeri sebab nyeri dan cara
mengatasinya
2. kaji skala nyeri, lokasi, lama 2. skala nyeri 5, lokasi nyeri di
nyeri bagian perut kanan bawah,
lama nyeri -/+ 2 minggu
3. mengobservasi ttv 3. td: 120/80mmhg
Nadi: 80x/menit
Suhu: 36.5 C
Rr: 20x/menit
4.kolaborasi dengan tim medis 4. klien mendapat injeksi
dalam pemberian analgesik antrain 3x1000mg

20.08.21 1 1. Jelaskan semua prosedur dan 1. klien sudah mengerti

apa yang dirasakan selama tentang prosedur tindakn yang
prosedur dilakukan. akan dilakukan

2. Temani klien untuk memberikan 2. klien tampak lebih tenang

keamanan dan mengurangi rasa
takut

20.08.21 2 1. kaji skala nyeri 1. skala nyeri 4

2. mengobservasi ttv 2. td: 110/80mmhg

Nadi: 88x/menit
Suhu: 36.8 C
Rr: 20x/menit

3. kolaborasi dengan tim medis 3. klien mendapat injeksi

dalam pemberian analgesik antrain 3x1000mg
 EVALUASI

Tgl/ jam Dx. Evaluasi Paraf

Kep No Perawat
20.08.21 1 S: klien tampak cemas akan dilakukan tindakan operasi.
O:- klien tampak gelisah
-klien tampak diam
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama
- Temani klien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi rasa takut

20.08.21 2 S: Klien mengatakan nyeri perut sebelah kanan bawah

sejak 2 minggu yang lalu, nyeri dirasa seperti
ditusuk, nyeri bertambah bila dibuat aktifitas dan
mereda bila dibuat istirahat.
O: -nyeri pada perut bagian kanan bawah
-skala nyeri 5
-ttv
Td: 120/80 mmhg
Nadi: 80x/menit
Suhu: 36,6 C
Rr: 20
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- kaji skala nyeri.
-observasi ttv
-kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
analgesik
 EVALUASI

Tgl/ jam Dx. Evaluasi Paraf

Kep No Perawat
21.08.21 1 S: klien tampak cemas akan dilakukan tindakan operasi.
O:- klien tampak lebih tenang
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Temani klien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi rasa takut

21.08.21 2 S: Klien mengatakan nyeri perut sebelah kanan bawah

sejak 2 minggu yang lalu, nyeri dirasa seperti
ditusuk, nyeri bertambah bila dibuat aktifitas dan
mereda bila dibuat istirahat.
O: -nyeri pada perut bagian kanan bawah
-skala nyeri 4
-ttv
Td: 110/80 mmhg
Nadi: 88x/menit
Suhu: 36,8 C
Rr: 20
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- kaji skala nyeri.
-observasi ttv
-kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
analgesik