SURAT KUASA Catatan:

1). Gender (laki-laki atau

perempuan) perlu dinyatakan
Yang bertanda tangan di bawah ini: secara tegas dengan
penyebutan ”Tuan / Nyonya /
-[Tuan/Nyonya/Nona/Wanita] [nama jelas sesuai KTP], lahir di [*], Nona / Wanita” untuk
pada tanggal [dd/mm/yyy], Warga Negara [*], [pekerjaan/jabatan], menghindari error in persona.
bertempat tinggal di Jl. [*], Kelurahan [*], Kecamatan [*], pemegang
Kartu Tanda Penduduk No.[*]; 2). Alamat dan identitas harus
sesuai dengan identitas yang
-dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku [Direktur Utama / terurai di dalam KTP yang
Direktur], dari- dan dengan demikian mewakili Direksi untuk dan masih berlaku.
atas nama perseroan terbatas PT [*], suatu perseroan terbatas yang
didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara Republik 3). Kedudukan hukum Pemberi
Kuasa harus diuraikan dengan
Indonesia, berkedudukan di [*] (untuk selanjutnya disebut jelas. “Kewenangan mewakili
“Perseroan”); badan hukum” bukan dalam
-untuk selanjutnya [tuan/nyonya/nona/wanita] [*] dalam jabatannya kedudukannya di dalam
tersebut disebut “Pemberi Kuasa”. struktur organisasi.
Diformulasikan dengan kalimat
”dari- dan dengan demikian
Dengan ini memberikan kuasa tanpa hak substitusi kepada: untuk dan atas nama” yang
merujuk kepada Anggaran
GROUP A: Dasar.

4). Kuasa rekening senantiasa

1. [*] ________________ diberikan tanpa hak substitusi.

2. [*] _______________ 5). Dalam fungsi kontrol kuasa

rekening dijalankan sekurang-
3. [*] ________________ kurangnya oleh 2 (dua) orang
Penerima Kuasa yang harus
mewakili Group A dan Group
B. Subjek hukum Penerima
GROUP B: Kuasa ditetapkan oleh
Financial Controller atau
pejabat yang dipersamakan
1. [*] ________________ sesuai peraturan internal
perusahaan.
2. [*] _______________
6). Penempatan subjek Penerima
3. [*] ________________ Kuasa esensinya adalah
tanggungjawab badan hukum
dan merupakan hubungan
-Untuk selanjutnya sekurang-kurangnya oleh dua (2) orang, yaitu satu (1) hukum antara badan hukum
dari Group A dan satu (1) dari Group B, secara bersama-sama disebut dengan Penerima Kuasa.
“Penerima Kuasa”; Perubahan subjek penerima
kuasa yang berakibat pada
penggunaan dana dalam
---------- KHUSUS ---------- rekening secara melawan
hukum adalah permasalahan
-Untuk dan atas nama serta bertindak mewakili Pemberi Kuasa melakukan hukum antara badan hukum
tindakan-tindakan tersebut di bawah ini: dengan subjek Penerima Kuasa.

7). Rekening badan hukum adalah

1. Membuka rekening atas nama Perseroan pada PT Bank [*], cabang rekening milik Perseroan
[*], Jalan [*], [*], dalam mata uang [*] ([*]) (selanjutnya disebut bukan rekening Pemberi
“Bank” dan rekening Perseroan di Bank tersebut disebut Kuasa.
“Rekening”), dan untuk keperluan tersebut menandatangani
dokumen-dokumen sehubungan dengan pembukaan Rekening dan
mengoperasikan Rekening, termasuk tetapi tidak terbatas pada:
(i) mempergunakan dana yang ada di dalam Rekening Koran;
(ii) memberikan tanda pembayaran, menyetujui atau menolak

Halaman 1 dari 2
 pembayaran;
(iii) menandatangani cek, bilyet, giro, wesel, warkat-warkat;
(iv) efek-efek dan surat-surat berharga yang terkait dengan rekening;
dan
(v) memberikan perintah untuk konversi dan untuk membeli/menjual
efek-efek, bukti klaim, uang kertas/logam asing, menerima bunga
uang, deviden atau bunga yang telah atau akan keluar dari efek-
efek serta memberikan tanda terima untuknya;
satu dan lain hal tindakan-tindakan tersebut dilakukan sesuai dengan
kewenangan yang diberikan kepada Penerima Kuasa dan untuk
kepentingan dan manfaat Perseroan.

2. Menerima surat-surat, pos-pos, paket-paket dan semua warkat yang

berhubungan dengan rekening dan diperuntukan bagi Perseroan
dan/atau Pemberi Kuasa;

3. Menyimpan efek-efek dan surat-surat bernilai uang dan surat-surat

berharga lainnya di Bank serta mengambil kembali simpanan-
simpanan tersebut dari Bank;

4. Menarik wesel dan menandatangani surat-surat dagang lainnya,

mengakseptir, mengendosir, menyatakan dapat dibayar atau
mendiskontokannya;

5. Melihat saldo Rekening, mengambil blanko cek/bilyet giro dan

menandatangani tanda terimanya;

6. Mendepositokan uang yang ada dalam rekening dalam nama

Perseroan jika dianggap perlu mengkonversinya dalam mata uang lain
untuk deposito tersebut, memperpanjang deposito, mencairkan
deposito tersebut dan sehubungan dengan hal tersebut,
menandatangani bilyet deposito baik untuk pembukaan maupun untuk
pencairannya, memindahkan dana hasil pencairan deposito semata- 8). Dengan penguasaan esensinya
mengakibatkan beralihnya hak
mata untuk kepentingan Perseroan; Pemberi Kuasa untuk
melakukan tindakan hukum
7. Serta melakukan segala sesuatu yang berhubungan dengan angka 1 yang telah dikuasakannya
sampai dengan angka 6 tersebut di atas, termasuk dalam hal rekening kepada Penerima Kuasa,
Perseroan menurut pertimbangan Penerima Kuasa perlu termasuk dalam hal ini tentang
penutupan rekening dan akibat
diakhiri/ditutup, melakukan segala sesuatu yang berhubungan dengan hukumnya.
pengakhiran/penutupan Rekening tersebut sesuai dengan tata cara
dan/atau ketentuan-ketentuan yang dianggap baik semata-mata untuk
kepentingan dan manfaat Perseroan, memindahkan dana yang ada
sehubungan dengan penutupan Rekening menurut tata cara yang
ditetapkan Perseroan.

-Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa dikuasakan juga untuk

menghadap kepada instansi/Pejabat Bank yang berwenang, memberikan
keterangan-keterangan, mengadakan perundingan-perundingan,
memberikan persetujuan atau penolakan, menandatangani surat-surat, satu
dan lain semata-mata agar maksud dan tujuan pemberian kuasa ini dapat
terlaksana dengan baik sesuai dengan peraturan dan/atau ketentuan-
ketentuan yang berlaku.

-Untuk pelaksanaan Surat Kuasa ini, Penerima Kuasa wajib

Halaman 2 dari 2
memperhatikan peraturan-peraturan internal Perseroan yang berlaku
dan/atau peraturan Bank yang berkaitan dengan pengoperasian Rekening; 9). Jika Surat Kuasa yang
diterbitkan adalah kuasa
pengganti atau kuasa yang
-Surat Kuasa ini diberikan dengan hak Perseroan untuk mengubah, diperbaharui, maka didalam
mengganti, mengakhiri sewaktu-waktu tanpa perlu persetujuan Penerima kuasa tersebut perlu
Kuasa.. ditambahakan keterangan:

”Surat Kuasa ini

Demikian Surat Kuasa ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana merupakan Surat Kuasa
mestinya dengan penuh tanggung jawab. pengganti dari Surat Kuasa
terdahulu yang pernah
[Tempat Kuasa ditandatangani], [tgl/bulan/tahun] diterbitkan sebelumnya dan
dengan demikian Surat
Kuasa yang terdahulu
Pemberi Kuasa, dinyatakan tidak berlaku
PT [*] lagi”.

Materai

[Nama]
[Jabatan Hukum]

Halaman 3 dari 2