KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 kejang, tidak sadar, berdebar-debar,

UNTUK ANAK perdarahan, hipertensi, tremor hebat?

6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas gangguan imunitas (hiperimun: auto ditunda, sampai
Nama imun, alergi berat dan defisiensi imun: dinyatakan boleh oleh
NIK gizi buruk, HIV berat, keganasan)? dokter yang merawat
Tanggal Lahir
No. HP
Alamat 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi
Vaksin yang pengobatan imunosupresan jangka ditunda, sampai
diberikan pada panjang (steroid lebih dari 2 minggu, dinyatakan boleh oleh
dosis 1 sitostatika)? dokter yang merawat

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi di
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut berat seperti sesak napas, bengkak, rumah sakit
0
1 Suhu Suhu > 37,5 C urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok
vaksinasi ditunda anafilaksis (tidak sadar) setelah
sampai sasaran
vaksinasi sebelumnya?
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
>140/100 mmHg 9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi di
pengukuran tekanan hemofilia/kelainan pembekuan darah? rumah sakit
darah diulang 5 (lima)
sampai 10 (sepuluh)
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
menit kemudian
LANJUT VAKSIN
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda dan TUNDA
dirujuk TIDAK DIBERIKAN
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi HASIL VAKSINASI
kurang dari 1 bulan sebelumnya? ditunda Jenis Vaksin: Paraf petugas:
No. Batch:
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, vaksinasi
Tanggal vaksinasi:
ditunda sampai 3 bulan
setelah sembuh Jam Vaksinasi:

3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2 C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI
dengan pasien COVID-19? minggu
Paraf petugas:
Tanpa keluhan
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak JIka Ya, vaksinasi
Ada keluhan
menderita demam atau batuk pilek atau ditunda, dianjurkan Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
nyeri menelan atau muntah atau diare? untuk berobat. INFORMED CONSENT
Yang membuat pernyataan :
Dengan ini menyatakan memberikan keterangan yang
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya, vaksinasi sebenarnya dan menyatakan SETUJU untuk dilakukan
perawatan di RS atau menderita ditunda, dianjurkan
tindakan medis berupa VAKSINASI COVID-19. Pernyataan ini
kedaruratan medis seperti sesak napas, untuk berobat
saya buat dengan kesadaran penuh atas segala resiko dari
tindakan medis yang akan diberikan.