Anda di halaman 1dari 56

Billy Jonatan Referat Malaria

406091045

BAB I
PENDAHULUAN

Malaria merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan pada anak-anak dan
orang dewasa di negara-negara tropis. Di indonesia, malaria sampai saat ini masih menjadi
masalah kesehatan dalam masyarakat. Angka kesakitan malaria masih cukup tinggi, terutama
di luar Jawa dan Bali, karena di daerah itu terdapat campuran penduduk yang berasal dari
daerah endemis dan non-endemis malaria. Di daerah-daerah tersebut sering terjadi letusan
wabah malaria yang menimbulkan banyak kematian. Malaria merupakan penyakit infeksi
akut atau kronis yang disebabkan oleh plasmodium, ditandai dengan gejala demam rekuren,
mengigil, berkeringat, kelemahan, anemia dan hepatosplenomegali.1,2
Penyakit malaria telah diketahui sejak zaman Yunani. Klinis penyakit malaria adalah
khas, mudah dikenal, karena demam yang naik turun dan teratur disertai menggigil, dan pada
waktu itu sudah dikenal febris tersiana dan febris kuartana. Di samping itu terdapat kelainan
pada limpa, yaitu splenomegali; limpa membesar dan menjadi keras.3
Meskipun penyakit ini telah diketahui sejak lama, penyebabnya belum diketahui. Dulu
diduga bahwa penyakit ini disebabkan oleh hukuman dari dewa-dewa karena waktu itu terjadi
wabah di sekitar kota Roma. Ternyata penyakit ini banyak terdapat di daerah rawa-rawa yang
mengeluarkan bau busuk di sekitarnya, sehingga penyakit tersebut disebut “malai” (mal area
= udara buruk = bad air).3
Baru pada abad ke-19, Laveran melihat “bentuk pisang” dalam darah seorang penderita
malaria. Kemudian diketahui bahwa malaria ditularkan oleh nyamuk (Ross, 1897) yang
banyak terdapat di rawa-rawa.3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 1


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

BAB II
PEMBAHASAN

DEFINISI
Malaria ialah penyakit yang dapat bersifat akut maupun kronis, yang disebabkan oleh
protozoa genus Plasmodium dan ditandai dengan panas, anemia, dan splenomegali.4

EPIDEMIOLOGI

Malaria terdapat di daerah-daerah dari 60º Lintang Utara sampai 30º Lintang Selatan,
setinggi 2.666 m (Bolivia 2.591 m) sampai daerah yang terletak 433 m di bawah permukaan
laut. Daerah yang sejak semula bebas malaria ialah Pasifik Tengah dan Selatan (Hawai dan
Selandia Baru). Di daerah tersebut siklus malaria tidak dapat berlangsung karena tidak
terdapat vektor.4
Malaria di daerah endemik terdapat secara autokton (indigenous malaria) karena
siklus hidup parasit malaria dapat berlangsung (terdapat manusia, nyamuk dan parasit).
Besarnya derajat endemik dapat diukur dengan spleen rate dan parasite rate sehingga dapat
dibedakan daerah : 1. Hipoendemik: spleen rate 0 – 10%, parasite rate 0 -10%. 2.
Mesoendemik: spleen rate 11 – 50% dan parasite rate 11 – 50%.3. Hiperendemik: spleen rate
dan parasite rate lebih dari 50%. 4. Holoendemik: spleen rate dan parasite rate lebih dari
75%.4
Malaria di suatu daerah berbeda dengan daerah lain karena :
1. Faktor manusia (rasial)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 2
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

2. Faktor vektor (nyamuk Anopheles). Di Indonesia terdapat beberapa vektor yang penting
(spesies Anopheles), yaitu: A.aconitus, A.maculatus, A.subpictus yang terdapat di Jawa
dan Bali; A.sundaicus dan A.aconitus di Sumatera; A.sundaicus, A.subpictus di Sulawesi;
A.balabacensis di Kalimantan; A.farauti dan A.punctulatus di Irian Barat.
3. Parasit. Di beberapa daerah parasit telah kebal terhadap obat anti malaria.
4. Faktor lingkungan yang mempengaruhi siklus biologi nyamuk.

ETIOLOGI
Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium. Pada manusia Plasmodium
terdiri dari 4 spesies, yaitu Plasmodium falcifarum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae
dan Plasmodium ovale. Plasmodium falcifarum merupakan penyebab infeksi berat bahkan
dapat menimbulkan kematian. Keempat spesies Plasmodium yang terdapat di Indonesia
Plasmodium falcifarum yang menyebabkan malaria tropika, Plasmodium vivax yang
menyebabkan malaria tertiana, Plasmodium malariae yang menyebabkan malaria kuartana
dan Plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale.1,2
Seorang dapat terinfeksi lebih dari satu jenis Plasmodium, dikenal sebagai infeksi
campuran/majemuk (mixed infection). Pada umumnya dua jenis Plasmodium yang paling
banyak dijumpai adalah campuran Plasmodium falcifarum dan Plasmodium vivax atau
Plasmodium malariae. Kadang-kadang dijumpai tiga jenis Plasmodium sekaligus, meskipun
hal ini jarang sekali terjadi. Infeksi campuran biasanya terdapat di daerah dengan angka
penularan tinggi. Akhir-akhir ini di beberapa daerah dilaporkan kasus malaria yang telah
resisten terhadap klorokuin, bahkan juga resisten terhadap pirimetamin-sulfadoksin.1,2
Penyakit ini jarang ditemui pada bulan-bulan pertama kehidupan, tetapi pada anak-
anak yang berumur beberapa tahun dapat terjadi serangan malaria tropika yang berat, bahkan
tertiana dan kuartana dan dapat menyebabkan kematian terutama pada anak dengan gangguan
gizi.1,2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 3


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

DAUR HIDUP

Daur hidup keempat spesies malaria pada manusia umumnya sama. Proses ini terdiri
dari fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk Anopheles dan fase aseksual
(skizogoni) dalam badan hospes vertebra.3
Fase aseksual mempunyai 2 daur, yaitu: 1) daur eritrosit dalam darah (skizogoni
eritrosit) dan 2) daur dalam sel parenkim hati (skizogoni eksoeritrosit) atau stadium jaringan
dengan a) skizogoni praeritrosit (skizogoni eksoeritrosit primer) setelah sporozoit masuk
dalam sel hati dan b) skizogoni eksoeritrosit sekunder yang berlangsung dalam hati. Hasil
penelitian pada malaria primata menunjukkan bahwa ada dua populasi sporozoit yang
berbeda, yaitu sporozoit yang secara langsung mengalami pertumbuhan dan sporozoit yang
tetap “tidur” (dormant) selama periode tertentu (disebut hipnozoit), sampai menjadi aktif
kembali dan mengalami pembelahan skizogoni. Pada infeksi P.falcifarum dan P.malariae
hanya terdapat satu generasi aseksual dalam hati sebelum daur dalam darah dimulai; sesudah
itu daur dalam hati tidak dilanjutkan lagi. Pada infeksi P.vivax dan P.ovale daur eksoeritrosit
berlangsung terus “sampai bertahun-tahun” melengkapi perjalanan penyakit yang dapat
berlangsung lama (bila tidak diobati) disertai banyak relaps.3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 4


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Parasit dalam Hospes Vertebrata (Hospes Perantara)

Fase jaringan. Bila nyamuk Anopheles betina yang mengandung parasit malaria dalam
kelenjar liurnya menusuk hospes, sporozoit yang berada dalam air liurnya masuk melalui
probosis yang ditusukkan ke dalam kulit. Sporozoit akan segera masuk ke dalam peredaran
darah dan setelah ½ - 1 jam masuk ke dalam sel hati. Banyak yang dihancurkan oleh fagosit,
tetapi sebagian masuk ke dalam sel hati dan berkembang biak. Proses ini disebut skizogoni
praeritrosit. Inti parasit membelah diri berulang–ulang dan skizon jaringan (skizon hati)
berbentuk bulat atau lonjong, menjadi besar sampai berukuran 45 mikron. Pembelahan inti
disertai oleh pembelahan sitoplasma yang mengelilingi setiap inti sehingga terbentuk beribu-
ribu merozoit berinti satu dengan ukuran 1,0 sampai 1,8 mikron. Inti sel hati terdorong ke tepi
tetapi tidak ada reaksi di sekitar jaringan hati.3
Fase ini berlangsung beberapa waktu, tergantung dari spesies parasit malaria, seperti
dibawah ini :3

Spesies Fase praeritrosit Besar skizon Jumlah merozoit


P.vivax 6-8 hari 45 mikron 10.000
P.falcifarum 51/2–7 hari 60 mikron 40.000
P.malariae 12-16 hari 45 mikron 2.000
P.ovale 9 hari 70 mikron 15.000

Pada akhir fase praeritrosit, skizon pecah, merozoit keluar dan masuk di peredaran
darah. Sebagian besar menyerang eritrosit yang berada di sinusoid hati tetapi beberapa
difagositosis. Pada P.vivax dan P.ovale sebagian sporozoit yang menjadi hipnozoit setelah
beberapa waktu (beberapa bulan sampai 5 tahun) menjadi aktif kembali dan mulai dengan
skizogoni eksoeritrosit sekunder. Proses ini dianggap sebagai penyebab timbulnya relaps
jangka panjang (long term relapse) atau rekurens. P.falcifarum dan P.malariae tidak
mempunyai fase eksoeritrositik; relapsnya disebabkan oleh proliferasi stadium eritrositik dan
dikenal sebagai rekrudesensi (short term relapse). Rekrudesensi yang panjang kadang-kadang
dijumpai pada P.malariae yang disebabkan oleh stadium eritrositik yang menetap dalam
sirkulasi mikrokapiler jaringan. Kenyataan berikut ini menunjang bahwa rekurens (long term
relaps) tidak ada pada infeksi P.malariae: 1) infeksi P.malariae dapat disembuhkan dengan
obat skizontosida darah saja; 2) tidak pernah ditemukan skizon eksoeritrositik dalam hati
manusia atau chimpanzee setelah siklus praeritrositik; dan 3) parasit menetap dalam darah
untuk jangka waktu panjang yang dapat dibuktikan pada beberapa kasus malaria transfusi.3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 5


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Fase aseksual dalam darah. Waktu antara permulaan infeksi sampai parasit malaria
ditemukan dalam darah tepi disebut masa pra-paten. Masa ini dapat dibedakan dengan masa
tunas/ inkubasi yang berhubungan dengan timbulnya gejala klinis malaria. Merozoit yang
dilepaskan oleh skizon jaringan mulai menyerang eritrosit. Invasi merozoit bergantung pada
interaksi reseptor pada eritrosit, glikoforin dan merozoit sendiri. Sisi anterior merozoit
melekat pada membrane eritrosit, kemudian membran merozoit menebal dan bergabung
dengan membran plasma eritrosit, lalu melakukan invaginasi, membentuk vakuol dengan
parasit berada di dalamnya. Pada saat merozoit masuk, selaput permukaan dijepit sehingga
lepas. Seluruh proses ini berlangsung selama kurang lebih 30 detik. Stadium termuda dalam
darah berbentuk bulat, kecil; beberapa di antaranya mengandung vakuol sehingga sitoplasma
terdorong ke tepi dan inti berada di kutubnya. Oleh karena sitoplasma mempunyai bentuk
lingkaran, maka parasit muda disebut bentuk cincin. Selama pertumbuhan, bentuknya
berubah menjadi tidak teratur. Stadium muda ini disebut trofozoit. Parasit mencernakan
hemoglobin dalam eritrosit dan sisa metabolismenya berupa pigmen malaria (hemozoin dan
hematin). Pigmen yang mengandung zat besi dapat dilihat dalam parasit sebagai butir-butir
berwarna kuning tengguli hingga tengguli hitam yang makin jelas pada stadium lanjut.
Setelah masa pertumbuhan, parasit berkembang biak secara aseksual melalui proses
pembelahan yang disebut skizogoni. Inti parasit membelah diri menjadi sejumlah inti yang
lebih kecil. Kemudian dilanjutkan dengan pembelahan sitoplasma untuk membentuk skizon.
Skizon matang mengandung bentuk-bentuk bulat kecil, terdiri dari inti dan sitoplasma yang
disebut merozoit. Setelah proses skizogoni selesai, eritrosit pecah dan merozoit dilepaskan
dalam aliran darah (sporulasi). Kemudian merozoit memasuki eritrosit baru dan generasi lain
dibentuk dengan cara yang sama. Pada daur eritrosit, skizogoni berlangsung secara berulang-
ulang selama infeksi dan menimbulkan parasitemia yang meningkat dengan cepat sampai
proses dihambat oleh respons imun hospes.3
Perkembangan parasit dalam eritorit menyebabkan perubahan pada eritrosit, yaitu
menjadi lebih besar, pucat dan bertitik-titik pada P.vivax. Perubahan ini khas untuk spesies
parasit. Periodisitas skizogoni berbeda-beda, tergantung dari spesiesnya. Daur skizogoni (fase
eritrosit) berlangsung 48 jam pada P.vivax dan P.ovale, kurang dari 48 jam pada P.falcifarum
dan 72 jam pada P.malariae. Pada stadium permulaan infeksi dapat ditemukan beberapa
kelompok parasit yang tumbuh pada saat yang berbeda-beda sehingga gejala demam tidak

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 6


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

menunjukkan periodisitas yang khas. Kemudian periodisitasnya menjadi lebih sinkron dan
gejala demam memberi gambaran tersian atau kuartan.3

Fase seksual dalam darah. Setelah 2 atau 3 generasi (3-15 hari) merozoit dibentuk, sebagian
merozoit tumbuh menjadi bentuk seksual. Proses ini disebut gametogoni (gametositogenesis).
Bentuk seksual tumbuh tetapi intinya tidak membelah. Gametosit mempunyai bentuk yang
berbeda pada berbagai spesies: pada P.falcifarum bentuknya seperti sabit/ pisang bila sudah
matang; pada spesies lain bentuknya bulat. Pada semua spesies Plasmodium dengan pulasan
khusus, gametosit betina (makrogametosit) mempunyai sitoplasma berwarna biru dengan inti
kecil padat dan pada gametosit jantan (mikrogametosit) sitoplasma berwarna biru pucat atau
merah muda dengan inti besar dan difus. Kedua macam gametosit mengandung banyak butir-
butir pigmen.3

Parasit dalam Hospes Invertebrata (Hospes Definitif)

Eksflagelasi. Bila nyamuk Anopheles betina menghisap darah hospes manusia yang
mengandung parasit malaria, parasit aseksual dicernakan bersama dengan eritrosit, tetapi
gametosit dapat tumbuh terus. Inti pada mikrogametosit membelah menjadi 4 sampai 8 yang
masing-masing menjadi bentuk panjang seperti benang (flagel) dengan ukuran 20-25 mikron,
menonjol keluar dari sel induk, bergerak-gerak sebentar kemudian melepaskan diri. Proses ini
hanya berlangsung beberapa menit pada suhu yang sesuai dan dapat dilihat dengan
mikroskop pada sediaan darah basah yang masih segar tanpa diwarnai. Flagel atau gamet
jantan disebut mikrogamet; makrogametosit mengalami proses pematangan (maturasi) dan
menjadi gamet betina atau makrogamet. Dalam lambung nyamuk mikrogamet tertarik oleh
makrogamet yang membentuk tonjolan kecil tempat masuk mikrogamet sehingga pembuahan
dapat berlangsung. Hasil pembuahan disebut zigot.3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 7


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Sporogoni. Pada permulaan, zigot merupakan bentuk bulat yang tidak bergerak, tetapi dalam
waktu 18-24 jam menjadi bentuk panjang dan dapat bergerak; stadium seperti cacing ini
berukuran panjang 8-24 mikron dan disebut ookinet. Ookinet kemudian menembus dinding
lambung melalui sel epitel ke permukaan luar lambung dan menjadi bentuk bulat, disebut
ookista. Jumlah ookista pada lambung Anopheles berkisar antara beberapa buah sampai
beberapa ratus buah. Ookista makin lama makin besar sehingga merupakan bulatan-bulatan
semitransparan, berukuran 40-80 mikron dan mengandung butir-butir pigmen. Letak dan
besar butir pigmen dan warnanya adalah khas untuk tiap spesies Plasmodium. Bila ookista
makin membesar sehingga berdiameter 500 mikron dan intinya membelah-belah, pigmen
tidak tampak lagi. Inti yang sudah membelah-belah dikelilingi oleh protoplasma yang
merupakan bentuk-bentuk memanjang pada bagian tepi sehingga tampak sejumlah besar
bentuk-bentuk yang kedua ujungnya runcing dengan inti di tengahnya (sporozoit) dan
panjangnya 10-15 mikron. Kemudian ookista pecah, ribuan sporozoit dilepaskan dan
bergerak dalam rongga badan nyamuk untuk mencapai kelenjar liur. Nyamuk betina sekarang
menjadi infektif. Bila nyamuk ini menghisap darah setelah menusuk kulit manusia, sporozoit
dimasukkan ke dalam luka tusukan dan mencapai aliran darah hospes perantara.3

CARA INFEKSI
Waktu antara nyamuk menghisap darah yang mengandung gametosit sampai
mengandung sporozoit dalam kelenjar liurnya, disebut masa tunas ekstrinsik. Sporozoit
adalah bentuk infektif. Infeksi dapat terjadi dengan 2 cara, yaitu: 1) secara alami melalui
vektor, bila sporozoit dimasukkan ke dalam badan manusia dengan tusukan nyamuk dan 2)
secara induksi (induced), bila stadium aseksual dalam eritrosit secara tidak sengaja masuk ke
dalam badan manusia melalui darah, misalnya dengan transfusi, suntikan atau secara
kongenital (bayi baru lahir) mendapat infeksi dari ibu yang menderita malaria melalui darah
(plasenta), atau secara sengaja untuk pengobatan berbagai penyakit (sebelum perang dunia
II); demam yang timbul dapat menunjang pengobatan berbagai penyakit, seperti lues dan
sindrom nefrotik.3

PATOLOGI
Perjalanan penyakit malaria terdiri dari serangan demam yang disertai oleh gejala lain
diselingi oleh periode bebas penyakit.3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 8


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Masa tunas intrinsik pada malaria adalah waktu antara sporozoit masuk dalam badan
hospes sampai timbulnya gejala demam, biasanya berlangsung antara 8-37 hari, tergantung
pada spesies parasit (terpendek untuk P.falcifarum, terpanjang untuk P.malariae), pada
beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat imunitas hospes. Di
samping itu juga tergantung pada cara infeksi, yang mungkin disebabkan oleh tusukan
nyamuk atau secara induksi, misalnya melalui transfusi darah yang mengandung stadium
aseksual.3
Masa prapaten berlangsung sejak saat infeksi sampai ditemukan parasit malaria dalam
darah untuk pertama kali, karena jumlah parasit telah melewati ambang mikroskopik
(microscopic threshold).3
Masa tunas intrinsik parasit malaria yang ditularkan oleh nyamuk kepada manusia
adalah 12 hari untuk malaria falcifarum, 13-17 hari untuk malaria vivax dan ovale dan 28-30
hari untuk malaria malariae (kuartana).3

PATOFISIOLOGI
Patofisiologi pada malaria masih belum diketahui dengan pasti. Berbagai macam teori
dan hipotesis telah dikemukakan. Perubahan patofisiologi pada malaria terutama mungkin
berhubungan dengan gangguan aliran darah setempat sebagai akibat melekatnya eritrosit
yang mengandung parasit pada endotelium kapiler. Perubahan ini cepat reversibel pada
mereka yang dapat tetap hidup (survive). Peran beberapa mediator humoral masih belum
pasti, tetapi mungkin terlibat dalam patogenesis demam dan peradangan. Skizogoni
eksoeritrositik mungkin dapat menyebabkan reaksi leukosit dan fagosit, sedangkan sporozoit
dan gametosit tidak menimbulkan perubahan patofisiologik. Patofisiologi malaria adalah
multifaktorial dan mungkin berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut :3
Penghancuran eritrosit. Eritrosit dihancurkan tidak saja oleh pecahnya eritrositnya yang
mengandung parasit, tetapi juga oleh fagositosis eritrosit yang mengandung parasit dan yang
tidak mengandung parasit, sehingga menyebabkan anemia dan anoksia jaringan. Dengan
hemolisis intravaskular yang berat, dapat terjadi hemoglobinuria (blackwater fever) dan dapat
mengakibatkan gagal ginjal.3
Mediator endotoksin-makrofag. Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit
memicu makrofag yang sensitif endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator yang
rupanya menyebabkan perubahan patofisiologi yang berhubungan dengan malaria. TNF
adalah suatu monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 9


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

parasit malaria. TNF dan sitokin lain yang berhubungan, menimbulkan demam, hipoglikemia
dan sindrom penyakit pernafasan pada orang dewasa (ARDS = Adult Respiratory Disease
Syndrome) dengan sekuestrasi sel neutrofil dalam pembuluh darah paru. TNF dapat juga
menghancurkan P.falcifarum in vitro dan dapat meningkatkan perlekatan eritrosit yang
dihinggapi parasit pada endotelium kapiler. Konsentrasi TNF dalam serum pada anak dengan
malaria falcifarum akut berhubungan langsung dengan mortalitas, hipoglikemia,
hiperparasitemia dan beratnya penyakit.3
Sekuestrasi eritrosit yang terinfeksi. Eritrosit yang terinfeksi dengan stadium lanjut
P.falcifarum dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan
tersebut mengandung antigen malaria dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan
dengan afinitas eritrosit yang mengandung P.falcifarum terhadap endotelium kapiler darah
dalam alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam, bukan di sirkulasi
perifer. Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endotelium kapiler darah dan membentuk
gumpalan yang membendung kapiler alat-alat dalam. Protein dan cairan merembes melalui
membran kapiler yang bocor (menjadi permeabel) dan menimbulkan anoksia dan edem
jaringan. Anoksia jaringan yang cukup meluas dapat menyebabkan kematian. Protein kaya
histidin P.falcifarum ditemukan pada tonjolan-tonjolan tersebut; sekurang-kurangnya ada 4
macam protein yang berperan dalam sitoadherens sel endotel untuk eritrosit yang terinfeksi
P.falcifarum.3

GEJALA KLINIS
Demam. Pada infeksi malaria, demam secara periodik berhubungan dengan waktu pecahnya
sejumlah skizon matang dan keluarnya merozoit yang masuk dalam aliran darah (sporulasi).
Pada malaria vivax dan ovale (tersiana) skizon setiap kelompok menjadi matang setiap 48
jam sehingga periodisitas demamnya bersifat tersian; pada malaria kuartana yang disebabkan
oleh P.malariae hal ini terjadi dengan interval 72 jam. Masa tunas intrinsik berakhir dengan
timbulnya serangan pertama. Tiap serangan terdiri atas beberapa serangan demam yang
timbulnya secara periodik, bersamaan dengan sporulasi. Timbulnya demam juga bergantung
pada jumlah parasit (pyrogenic level, fever threshold). Berat infeksi pada seseorang
ditentukan dengan hitung parasit (parasite count) pada sediaan darah. Demam biasanya
bersifat intermiten (febris intermitens), dapat juga remiten (febris remitens) atau terus
menerus (febris continua).3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 10


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Serangan demam malaria biasanya dimulai dengan gejala prodromal, yaitu lesu, sakit kepala,
tidak nafsu makan, kadang-kadang disertai dengan mual dan muntah. Serangan demam yang
khas terdiri dari beberapa stadium:3
1. Stadium menggigil dimulai dengan perasaan dingin sekali, sehingga menggigil.
Penderita menutupi badannya dengan baju tebal dan dengan selimut. Nadinya cepat,
tetapi lemah, bibir dan jari-jari tangannya menjadi biru, kulitnya kering dan pucat.
Kadang-kadang disertai dengan muntah. Pada anak sering disertai kejang-kejang.
Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam.
2. Stadium puncak demam dimulai pada saat perasaan dingin sekali berubah menjadi
panas sekali. Muka menjdi merah, kulit kering dan terasa panas seperti terbakar, sakit
kepala makin hebat, biasanya ada mual dan muntah, nadi penuh dan berdenyut keras.
Perasaan haus sekali pada saat suhu naik sampai 41ºC (106ºF) atau lebih. Stadium ini
berlangsung selam 2 sampai 6 jam.
3. Stadium berkeringat dimulai dengan penderita berkeringat banyak sehingga tempat
tidurnya basah. Suhu turun dengan cepat, kadang-kadang sampai di bawah ambang
normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak dan waktu bangun, merasa lemah
tetapi sehat. Stadium ini berlangsung 2 sampai 4 jam
Serangan demam yang khas ini sering dimulai pada siang hari dan berlangsung 8-12 jam.
Setelah itu terjadi stadium apireksia. Lamanya serangan demam ini untuk tiap spesies
malaria tidak sama. Gejala infeksi yang timbul kembali setelah serangan pertama
biasanya disebur relaps. Relaps dapat bersifat:3
a. Rekrudesensi (relaps jangka pendek) yang timbul karena parasit dalam darah (daur
eritrosit) menjadi banyak. Demam timbul lagi dalam waktu 8 minggu sesudah
serangan pertama hilang.
b. Rekurens (relaps jangka panjang) yang timbul karena parasit daur eksoeritrosit dari
hati masuk dalam darah dan menjadi banyak, sehingga demam timbul lagi dalam
waktu 24 minggu atau lebih setelah serangan pertama hilang.

Bila infeksi malaria tidak menunjukkan gejala diantara serangan pertama dan relaps,
maka keadan ini dapat disebut periode laten klinis, walaupun mungkin ada parasitemia dan
gejala lain seperti splenomegali. Peride laten parasit terjadi bila parasit tidak dapat ditemukan
dalam darah tepi, tetapi stadium eksoeritrosit masih bertahan dalam jaringan hati.3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 11


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Serangan demam makin lama makin berkurang beratnya karena tubuh menyesuaikan
diri dengan adanya parasit dalam badan dan karena adanya respons imun hospes.
Splenomegali. Pembesaran limpa merupakan gejala khas terutama pada malaria menahun.
Perubahan pada limpa biasanya disebabkan oleh kongesti, tetapi kemudian limpa berubah
berwarna hitam karena pigmen yang ditimbun dalam eritrosit yang mengandung parasit
dalam kapiler dan sinusoid. Eritrosit yang tampaknya normal dan yang mengandung parasit
dan butir-butir hemozoin tampak dalam histiosit di pulpa dan sel epitel sinusoid. Pigmen
tampak bebas atau dalam sel fagosit raksasa. Hiperplasia, sinus melebar dan kadang-kadang
trombus dalam kapiler dan fokus nekrosis tampak dalam pulpa limpa. Pada malaria menahun
jaringan ikat makin bertambah sehingga konsistensi limpa menjadi keras.3
Anemia. Pada malaria terjadi anemia. Derajat anemia tergantung pada spesies parasit yang
menyebabkannya. Anemia terutama tampak jelas pada malaria falcifarum dengan
penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahun. Jenis anemia pada
malaria adalah hemolitik, normokrom dan normositik. Pada serangan akut kadar hemoglobin
turun secara mendadak. Anemia disebabkan oleh beberapa faktor: 1) penghancurkan eritrosit
yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa dan
pada saat sporulasi. Dalam hal ini, faktor autoimun memegang peranan; 2) ”reduced survival
time” (eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama); 3)
diseritropoesis (gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam
sumsum tulang; retikulosit tidak dilepaskan dalam peredaran perifer.3

DIAGNOSIS
Diagnosis pasti infeksi malaria dilakukan dengan menemukan parasit dalam darah
yang diperiksa dengan mikroskop. Peranan diagnosis laboratorium terutama untuk
menunjang penanganan klinis. Penunjang laboratorium adalah: 1) untuk diagnosis pada
kegagalan obat; 2) untuk penyakit berat dengan komplikasi; 3) untuk mendeteksi penyakit
tanpa penyulit di daerah tidak stabil atau daerah dengan transmisi rendah; dan penting untuk
daerah yang ada infeksi P.falcifarum dan P.vivax sebab pengobatannya berbeda.3
1. Diagnosis dengan mikroskop cahaya
Sediaan darah dengan pulasan Giemsa merupakan dasar untuk pemeriksaan dengan
mikroskop. Pemeriksaan sediaan darah tebal dilakukan dengan memeriksa 100 lapangan
mikroskopis dengan pembesaran 500-600 yang setara dengan 0,20 µl darah. Jumlah parasit
dapat dihitung per lapangan mikroskopis.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 12


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Metode semi-kuantitatif untuk hitung parasit (parasite count) pada sediaan darah tebal
adalah sebagai berikut :
+ = 1-10 parasit per 100 lapangan
++ = 11-100 parasit per 100 lapangan
+++ = 1-10 parasit per 1 lapangan
++++ = > 10 parasit per 1 lapangan
+++++ = > 100 parasit per 1 lapangan, setara dengan 40.000 parasit/µl
Hitung parasit dapat juga dilakukan dengan menghitung jumlah parasit per 200
leukosit dalam sediaan darah tebal dan jumlah leukosit rata-rata 8000/µl darah, sehingga
densitas parasit dapat dihitung sebagai berikut :
Parasit /µl darah = jumlah parasit yang dihitung x 8000
Jumlah leukosit yang dihitung (200)

Sayang sekali bahwa diagnosis mikroskopis secara rutin kadang-kadang kurang


bermutu atau tidak dapat dilakukan pada sistem pelayanan kesehatan di daerah perifer.
Walaupun teknologinya sederhana dan biayanya relatif rendah, diagnosis mikroskopis tetap
memerlukan infrastrukur yang memadai untuk pengadaan dan pemeliharaannya, serta untuk
melatih tenaga mikroskopis dan mempertahankan mutu.3
2. Teknik mikroskopis lain
Berbagai upaya telah dilakukan untuk meningkatkan sensitivitas teknik mikroskopis
yang konvensional :3
a) Teknik QBC (quantitative buffy coat) dengan pulasan jingga akridin yang
berfluoresensi dengan pemeriksaan mikroskop fluoresen merupakan salah satu
hasil usaha ini, tetapi masih belum dapat digunakan secara luas seperti
pemeriksaan sediaan darah tebal dengan pulasan Giemsa menggunakan
mikroskop cahaya biasa.
b) Teknik Kawamoto merupakan modifikasi teknik dengan pulasan jingga
akridin bukan dengan Giemsa dan diperiksa dengan mikroskop cahaya yang
diberi lampu halogen.
3. Metode lain tanpa menggunakan mikroskop
Beberapa metode untuk mendeteksi parasit malaria tanpa menggunakan mikroskop
telah dikembangkan dengan maksud untuk mendeteksi protein atau asam nukleat yang
berasal dari parasit.3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 13


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

a) Teknik dip-stick dan uji ICT (immunochromatographic test), mendeteksi secara imuno-
enzimatik suatu protein kaya histidin II yang spesifik parasit (immuno-enzymatic
detection of the parasite-specific histidine-rich protein II). Tes spesifik untuk
P.falcifarum dan P.vivax telah dicoba di beberapa negara, antara lain di Indonesia. Tes
ini sederhana dan cepat karena dapat dilakukan dalam waktu 10 menit dan dapat
dilakukan secara massal. Selain itu tes ini dapat dilakukan oleh petugas yang tidak
terampil dan memerlukan sedikit latihan. Alatnya sederhana, kecil dan tidak
memerlukan aliran listrik.
Kelemahan tes ini adalah :
1. tidak dapat mengukur densitas parasit (secara kuantitatif)
2. antigen yang masih beredar ± 2 minggu setelah parasit hilang masih
memberikan reaksi positif
3. gametosit muda (immature), bukan yang matang (mature) mungkin masih dapat
dideteksi
4. biaya tes ini masih cukup mahal

Walaupun demikian, tes yang sederhana dan stabil dapat digunakan untuk
pemeriksaan epidemiologi dan operasional. Hasil positif palsu (false positive) yang
disebabkan oleh antigen residual yang beredar dan oleh gametosit muda dalam darah
biasanya ditemukan pada penderita tanpa gejala (asimtomatik). Jadi seharusnya tidak
mengakibatkan over treatment sebab tes ini digunakan untuk menunjang diagnosis
klinis pada penderita dengan gejala.
b) Metode yang berdasarkan deteksi asam nukleat dapat dibagi dalam dua golongan, yaitu:
hibridisasi DNA atau RNA berlabel yang sensitivitasnya dapat ditingkatkan dengan
PCR (polymerase chain reaction). Akhir-akhir ini beberapa pelacak DNA dan RNA
yang spesifik telah dikembangkan untuk mengindentifikasi keempat spesies
Plasmodium, tetapi terutama untuk P.falcifarum dan ternyata tes ini sangat spesifik dan
sensitif, dapat mendeteksi minimal 2 parasit, bahkan 1 parasit/µl darah.

Keuntungan utama pada teknik PCR adalah mendeteksi dan mengidentifikasi infeksi
ringan dengan sangat tepat dan dapat dipercaya. Hal ini penting untuk studi
epidemiologi dan eksperimental, tetapi tidak penting untuk meningkatkan penanganan
malaria tanpa komplikasi.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 14


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

PLASMODIUM VIVAX

HOSPES DAN NAMA PENYAKIT


Manusia merupakan hospes perantara parasit ini, sedangkan hospes definitifnya
adalah nyamuk Anopheles betina.
P.vivax menyebabkan penyakit malaria vivax, dapat juga disebut malaria tersiana.3

DISTRIBUSI GEOGRAFIK
Spesies ini terdapat di daerah subtropik, dapat juga ditemukan di daerah dingin
(Rusia), di daerah tropik Afrika, terutama di Afrika Barat, spesies ini jarang ditemukan. Di
Indonesia spesies tersebut tersebar di seluruh kepulauan, dan pada umumnya di daerah
endemi mempunyai frekuensi tertinggi diantara spesies yang lain.3

MORFOLOGI DAN DAUR HIDUP


Dengan tusukan nyamuk Anopheles betina sporozoit dimasukkan melalui kulit ke
peredaran darah perifer manusia; setelah kira-kira ½ jam sporozoit masuk dalam sel hati dan
tumbuh menjadi skizon hati dan sebagian menjadi hipnozoit. Skizon hati berukuran 45
mikron dan membentuk kira-kira 10.000 merozoit. Skizon hati ini masih dalam daur
praeritrosit atau daur eksoeritrosit primer yang berkembangbiaknya secara aseksual dan
disebut skizogoni hati.3
Hipnozoit tetap istirahat dalam sel hati selama beberapa waktu (sampai kira-kira 3
bulan) sampai aktif kembali dan mulai dengan daur eksoeritrosit sekunder. Merozoit dari
skizon hati masuk ke peredaran darah menghinggapi eritrosit dan mulai dengan daur eritrosit
untuk pembiakan aseksual (skizogoni darah). Merozoit dalam eritrosit tumbuh menjadi
trofozoit muda yang berbentuk cincin, besarnya kira-kira 1/3 eritrosit, dengan pulasan
Giemsa sitoplasmanya berwarna biru, inti merah, mempunyai vakuol yang besar. Eritrosit
yang dihinggapi parasit P.vivax mengalami perubahan yaitu menjadi besar, berwarna pucat
dan tampak titik-titik halus berwarna merah, yang bentuk dan besarnya sama dan disebut titik
Schuffner. Kemudian trofozoit muda menjadi trofozoit stadium lanjut (trofozoit tua) yang
sangat aktif sehingga sitoplasmanya tampak berbentuk ameboid. Pigmen dari parasit ini
menjadi makin nyata dan berwarna kuning tengguli. Skizon matang dari daur eritrosit
mengandung 12-18 buah merozoit dan mengisi seluruh eritrosit dengan pigmen berkumpul di

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 15


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

bagian tengah atau di pinggir. Daur eritrosit pada P.vivax berlangsung 48 jam dan terjadi
secara sinkron. Walaupun demikian, dalam darah tepi dapat ditemukan semua stadium parasit
dari daur eritrosit, sehingga gambaran dalam sediaan darah tidak uniform, kecuali pada hari-
hari permulaan serangan pertama.3
Setelah daur eritrosit berlangsung beberapa kali, sebagian merozoit yang tumbuh
menjadi trofozoit dapat membentuk sel kelamin, yaitu makrogametosit dan mikrogametosit
(gametogoni) yang bentuknya bulat atau lonjong, mengisi hampir seluruh eritrosit dan masih
tampak titik Schuffner di sekitarnya. Makrogametosit (betina) mempunyai sitoplasma yang
berwarna biru dengan inti kecil, padat dan berwarna merah. Mikrogametosit (jantan) biasanya
bulat, sitoplasma berwarna pucat, biru kelabu dengan inti yang besar, pucat dan difus. Inti
biasanya terletak di tengah. Butir-butir pigmen, baik pada makrogametosit maupun
mikrogametosit, jelas dan tersebar pada sitoplasma.3
Dalam nyamuk terjadi daur seksual (sporogoni) yang berlangsung selama 16 hari
pada suhu 20ºC dan 8-9 hari pada suhu 27ºC. Di bawah 15ºC perkembangbiakan secara
seksual tidak mungkin berlangsung.3
Ookista muda dalam nyamuk mempunyai 30-40 butir pigmen berwarna kuning
tengguli dalam bentuk granula halus tanpa susunan khas.3

trofozoit skizon gametosit


Beberapa bentuk Plasmodium Vivax8

PATOLOGI DAN GEJALA KLINIS


Masa tunas intrinsik biasanya berlangsung 12-17 hari, tetapi pada beberapa strain
P.vivax dapat sampai 6-9 bulan atau mungkin lebih lama. Serangan pertama dimulai dengan
sindrom prodromal: sakit kepala, sakit punggung, mual dan malaise umum. Pada relaps
sindrom prodromal ini ringan atau tidak ada. Demam tidak teratur pada 2-4 hari pertama,
tetapi kemudian menjadi intermiten dengan perbedaan yang nyata pada pagi dan sore hari,
suhu meninggi kemudian turun menjadi normal. Kurva demam pada permulaan penyakit

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 16


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

tidak teratur, tetapi kemudian kurva demam menjadi teratur, yaitu dengan periodisitas 48 jam.
Serangan demam terjadi pada siang atau sore hari dan mulai jelas dengan stadium menggigil,
panas dan berkeringat yang klasik. Suhu badan dapat mencapai 40,6ºC (105ºF) atau lebih.
Mual dan muntah serta herpes pada bibir dapat terjadi. Pusing, mengantuk atau gejala lain
yang ditimbulkan oleh iritasi serebral dapat terjadi tetapi hanya berlangsung sementara.
Anemia pada serangan pertama biasanya belum jelas atau tidak berat, tetapi pada malaria
menahun menjadi lebih jelas.3
Limpa pada serangan pertama mulai membesar, dengan konsistensi lembek dan mulai
teraba pada minggu kedua. Pada malaria menahun menjadi sangat besar, keras dan kenyal.
Trauma kecil (misalnya pada suatu kecelakaan) dapat menyebabkan ruptur pada limpa yang
membesar, tetapi hal ini jarang terjadi. Pada permulaan serangan pertama, jumlah parasit
P.vivax kecil dalam peredaran darah tepi, tetapi bila demam tersian telah berlangsung,
jumlahnya bertambah besar. Kira-kira satu minggu setelah serangan pertama, stadium
gametosit tampak dalam darah. Suatu serangan tunggal yang tidak diberi pengobatan, dapat
berlangsung beberapa minggu dengan serangan demam yang berulang-ulang. Pada kira-kira
60% kasus yang tidak diberi pengobatan atau yang pengobatannya tidak adekuat, relaps
timbul sebagai rekrudesensi atau short term relapse.3

DIAGNOSIS
Diagnosis malaria vivax ditegakkan dengan menemukan parasit P.vivax pada sediaan
darah yang dipulas dengan Giemsa.3

PROGNOSIS
Prognosis malaria vivax biasanya baik, tidak menyebabkan kematian. Bila tidak diberi
pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung 2 bulan atau lebih. Rata-rata infeksi malaria
vivaks tanpa pengobatan berlangsung 3 tahun, tetapi pada beberapa kasus dapat berlangsung
lebih lama, oleh karena sifat relapsnya, yaitu rekrudesensi dan rekurens.3

PLASMODIUM MALARIAE

NAMA PENYAKIT
P.malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana, karena serangan
demam berulang pada tiap hari keempat.3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 17


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

DISTRIBUSI GEORAFIK
Penyakit malaria kuartana meluas meliputi daerah tropik maupun daerah subtropik,
tetapi frekuensi penyakit ini di beberapa daerah cenderung rendah.3

MORFOLOGI DAN DAUR HIDUP


Daur praeritrosit pada manusia belum pernah ditemukan. Inokulasi sporozoit
P.malariae manusia pada simpanse dengan tusukan nyamuk Anopheles membuktikan adanya
stadium praeritrosit P.malariae. Parasit ini dapat hidup pada simpanse yang merupakan
hospes reservoar yang potensial.3
Skizon praeritrosit menjadi matang 13 hari setelah infeksi. Bila skizon matang,
merozoit dilepaskan ke aliran darah tepi, siklus eritrosit aseksual dimulai dengan periodisitas
72 jam. Stadium trofozoit muda dalam darah tepi tidak berbeda banyak dengan P.vivax,
meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan Giemsa tampak lebih gelap. Sel darah
merah yang dihinggapi P.malariae tidak membesar. Dengan pulasan khusus, pada sel darah
merah tampak titik-titik yang disebut titik Ziemann. Trofozoit yang lebih tua bila membulat
besarnya kira-kira setengah eritrosit. Pada sediaan tipis, stadium trofozoit dapat melintang
sepanjang sel darah merah, merupakan bentuk pita, yaitu bentuk yang khas pada P.malariae.
Butir-butir pigmen jumlahnya besar, kasar dan berwarna gelap. Skizon muda membagi
intinya dan akhirnya terbentuk skizon matang yang mengandung rata-rata 8 buah merozoit.
Skizon matang mengisi hampir seluruh eritrosit dan merozoit biasanya mempunyai susunan
yang teratur sehingga merupakan bentuk bunga ”daisy” atau disebut juga ”roset”.3
Derajat parasitemia pada malaria kuartana lebih rendah daripada malaria yang
disebabkan oleh spesies lain dan hitung parasitnya (parasite count) jarang melampaui 10.000
parasit per mm3 darah. Siklus aseksual dengan periodisitas 72 jam biasanya berlangsung
sinkron dengan bentuk-bentuk parasit di dalam darah. Gametosit P.malariae mungkin
dibentuk dalam alat-alat dalam dan tampak dalam darah tepi bila telah tumbuh sempurna.
Makrogametosit mempunyai sitoplasma yang berwarna biru tua berinti kecil dan padat;
mikrogametosit, sitoplasmanya berwarna biru pucat, berinti difus dan lebih besar. Pigmen
tersebar pada sitoplasma.3
Daur sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu rata-rata 26-28 hari.
Pigmen di dalam ookista berbentuk kasar, berwarna tengguli tua dan tersebar di tepi.3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 18


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

trofozoit skizon gametosit


Beberapa bentuk Plasmodium malariae9

PATOLOGI DAN GEJALA KLINIS


Masa inkubasi pada infeksi P.malariae berlangsung 18 hari dan kadang-kadang
sampai 30-40 hari. Gambaran klinis pada serangan pertama mirip malaria vivx. Serangan
demam lebih teratur dan terjadi pada sore hari. Parasit P.malariae cenderung menghinggapi
eritrosit yang lebih tua. Kelainan ginjal yang disebabkan oleh P.malariae bisa bersifat
menahun dan progresif dengan gejala yang lebih berat dan prognosisnya buruk. Perjalanan
penyakitnya tidak terlalu berat. Anemia kurang jelas daripada malaria vivaks dan penyulit
lain agak jarang. Splenomegali dapat mencapai ukuran yang besar. Parasitemia asimptomatik
tidak jarang dan menjadi masalah pada donor darah untuk transfusi. Nefrosis pada malaria
kuartana sering terdapat pada anak di Afrika dan sangat jarang terjadi pada orang non imun
yang diinfeksi P.malariae. Semua stadium parasit aseksual terdapat dalam peredaran darah
tepi pada waktu yang bersamaan, tetapi parasitemia tidak tinggi, kira-kira 1% sel darah merah
yang diinfeksi. Mekanisme rekurens pada malaria malariae disebabkan oleh parasit dari daur
eritrosit yang menjadi banyak; stadium aseksual dari eritrosit dapat bertahan di dalam badan,
dalam beberapa hal parasit-parasit ini dilindungi oleh pertahanan sistem kekebalan seluler
dan humoral manusia; ada faktor evasi, yaitu parasit dapat menghindarkan diri dari pengaruh
zat anti dan fagositosis dan di samping itu bertahannya parasit-parasit ini tergantung pada
variasi antigen yang terus menerus berubah dan dapat menyebabkan relaps.3

DIAGNOSIS
Diagnosis P.malariae dapat dilakukan dengan menemukan parasit dalam darah yang
dipulas dengan Giemsa.3
Hitung parasit pada P.malariae rendah, hingga memerlukan ketelitian untuk
menemukan parasit ini. Seringkali parasit ini ditemukan dalam sediaan darah tipis secara
tidak sengaja, pada penderita yang tidak menunjukkan gejala klinis malaria.3
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 19
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

PROGNOSIS
Tanpa pengobatan, infeksi ini dapat berlangsung sangat lama dan relaps pernah
tercatat 30-50 tahun sesudah infeksi.3

PLASMODIUM OVALE

NAMA PENYAKIT
Penyakit yang disebabkan oleh parasit ini disebut malaria ovale.3

DISTRIBUSI GEOGRAFIK
P.ovale terutama terdapat di daerah tropik Afrika bagian Barat, di daerah Pasifik
Barat dan di beberapa bagian lain di dunia. Di Indonesia parasit ini terdapat di pulau Owi
sebelah selatan Biak di Irian Jaya dan di pulau Timor.3

MORFOLOGI DAN DAUR HIDUP


Morfologi P.ovale mempunyai persamaan dengan P.malariae tetapi perubahan pada
eritrosit yang dihinggapi parasit mirip dengan P.vivax. Titik-titik Schuffner (disebut juga titik
James) terbentuk sangat dini dan tampak jelas. Stadium trofozoit berbentuk bulat dan kompak
dengan granula pigmen yang lebih kasar tapi tidak sekasar pigmen P.malariae. Pada stadium
ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong (oval) dan pinggir eritrosit
bergerigi pada salah satu ujungnya dengan titik-titik Schuffner yang menjadi lebih banyak.3
Stadium praeritrosit mempunyai periode prapaten 9 hari. Perkembangan siklus
eritrosit aseksual pada P.ovale hampir sama dengan P.vivax dan berlangsung 50 jam. Stadium
skizon berbentuk bulat dan bila matang mengandung 8-10 merozoit yang letaknya teratur di
tepi mengelilingi granula pigmen yang berkelompok di tengah.3
Stadium makrogametosit bentuknya bulat, berinti kecil, kompak dan sitoplasmanya
biru. Mikrogametosit berinti difus, sitoplasma berwarna pucat kemerahan, bentuk bulat.
Pigmen dalam ookista berwarna coklat/ tengguli tua dan granulanya mirip dengan yang
tampak pada P.malariae. Siklus sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu 12-
14 hari pada suhu 27ºC.3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 20


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Trofozoit skizon gametosit


Beberapa bentuk Plasmodium Ovale10

PATOLOGI DAN GEJALA KLINIS


Gejala klinis malaria ovale mirip dengan malaria vivaks. Serangannya sama hebat
tetapi penyembuhannya sering secara spontan dan relapsnya lebih jarang. Parasit sering tetap
berada dalam darah (periode laten) dan mudah ditekan oleh spesies lain yang lebih virulen.
Parasit ini baru tampak lagi setelah spesies yang lain lenyap. Infeksi campur P.ovale sering
terdapat pada orang yang tinggal di daerah tropik Afrika dengan endemi malaria.3

DIAGNOSIS
Diagnosis malaria ovale dilakukan dengan menemukan parasit P.ovale dalam sediaan
darah yang dipulas dengan Giemsa.3

PROGNOSIS
Malaria ovale penyakitnya ringan dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.3

PLASMODIUM FALCIFARUM

NAMA PENYAKIT
P.falcifarum menyebabkan penyakit malaria falcifarum.3

DISTRIBUSI GEOGRAFIK
Parasit ini ditemukan di daerah tropik, terutama di Afrika dan Asia Tenggara. Di
Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan.3

MORFOLOGI DAN DAUR HIDUP

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 21


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Parasit ini merupakan spesies yang paling berbahaya karena penyakit yang
ditimbulkan dapat menjadi berat.3
Perkembangan aseksual dalam hati hanya menyangkut fase praeritrosit saja; tidak ada
fase eksoeritrosit yang dapat menimbulkan relaps jangka panjang (rekurens) seperti terjadi
pada infeksi P.vivax dan P.ovale yang mempunyai hipnozoit dalam sel hati.3
Dalam darah bentuk cincin stadium trofozoit muda P.falcifarum sangat kecil dan
halus dengan kira-kira seperenam diameter eritrosit. Beberapa bentuk cincin dapat ditemukan
dalam satu eritrosit (infeksi multipel).3
Adanya skizon muda dan skizon matang dalam sediaan darah tepi berarti keadaan
infeksi yang berat sehingga merupakan indikasi untuk tindakan pengobatan cepat.3
Derajat infeksi pada jenis malaria ini lebih tinggi dari spesies lainnya, kadang-kadang
melebihi 500.000/mm3 darah. Dalam badan manusia parasit tidak tersebar rata di alat-alat
dalam dan jaringan sehingga gejala klinis pada malaria falcifarum dapat berbeda-beda.
Sebagian besar kasus berat dan fatal disebabkan oleh karena eritrosit yang dihinggapi
menggumpal dan menyumbat kapiler.3
Makrogametosit biasanya lebih langsing dan lebih panjang dari mikrogametosit dan
sitoplasmanya lebih biru dengan pulasan Romanowsky/Giemsa. Mikrogametosit berbentuk
lebih lebar dan seperti sosis. Jumlah gametosit pada infeksi P.falcifarum berbeda-beda,
kadang-kadang sampai 50.000-150.000/mm3 darah; jumlah ini tidak pernah dicapai oleh
spesies Pasmodium lain pada manusia.3
Skizogoni eritrosit pada P.falcifarum selesai dalam waktu 48 jam dan periodisitasnya
khas tersiana.3

Trofozoit skizon gametosit


Beberapa bentuk Plasmodium Falcifarum11

PATOLOGI DAN GEJALA KLINIS


Masa tunasnya berlangsung antara 9-14 hari. Penyakitnya mulai dengan sakit kepala,
punggung dan ekstremitas, perasaan dingin, mual, muntah atau diare ringan. Demam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 22


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

mungkin tidak ada atau ringan dan penderita tidak tampak sakit; diagnosis pada stadium ini
tergantung dari anamnesis tentang kepergian penderita ke daerah endemi malaria
sebelumnya.3
Penyakit berlangsung terus, sakit kepala, punggung dan ekstremitas lebih hebat dan
keadaan memburuk. Pada stadium ini penderita tampak gelisah, mental confusion. Demam
tidak teratur dan tidak menunjukkan periodisitas yang jelas. Keringat keluar banyak
walaupun demamnya tidak tinggi. Nadi dan nafas menjadi cepat. Mual, muntah dan diare
menjadi lebih hebat, kadang-kadang batuk oleh karena kelainan pada paru-paru. Limpa
membesar dan lembek pada perabaan. Hati membesar dan tampak ikterus ringan. Kadang-
kadang dalam urin ditemukan albumin dan torak hialin atau torak granular. Ada anemia
ringan dan leukopenia dengan monositosis. Bila pada stadium dini penyakit dapat didiagnosis
dan diobati dengan baik, maka infeksi dapat segera diatasi.3
Pada P. Falcifarum serangan dapat meluas ke berbagai organ tubuh lain dan
menimbulkan kerusakan seperti di otak, ginjal, paru, hati dan jantung, yang mengakibatkan
terjadinya malaria berat atau komplikasi.5
Resiko terkena malaria berat akan meningkat seiring dengan pertambahan usia dan
adanya kontak dengan parasit sebelumnya. Terdapat fenomena yang sangat menarik. Pada
anak yang mengalami malaria serebral ternyata telah memiliki kadar antibodi antimalaria
yang tinggi. Hal ini mengindikasikan bahwa telah terjadi infeksi malaria sebelumnya.
Fenomena ini memunculkan suatu hipotesis bahwa pada anak-anak, saat infeksi pertama
malaria mereka tidak memiliki risiko tinggi untuk terkena malaria serebral. Tetapi, pada saat
infeksi kedua dan infeksi berulang berikutnya, mereka memiliki risiko tinggi untuk terkena
malaria serebral. Ada satu penjelasan yang paling mungkin mengenai hal ini bahwa malaria
serebral adalah penyakit imunologis, di mana pada infeksi pertama terbentuk pertahanan
imun yang protektif yang nantinya menyebabkan imunopatologi pada reinfeksi berikutnya.6
Malaria falcifarum berat adalah penyakit malaria dengan P.falcifarum stadium
aseksual ditemukan di dalam darahnya, disertai salah satu bentuk gejala klinis tersebut di
bawah ini (WHO,1990) dengan menyingkirkan penyebab lain (infeksi bakteri atau virus):3
- malaria otak dengan koma (unarousable coma)/ malaria serebral
merupakan penyulit yang menyebabkan kematian tertinggi (80%) bila dibandingkan
dengan bentuk malaria berat lainnya. Gejala klinisnya berupa sakit kepala dan rasa
ngantuk disusul gangguan kesadaran, kelainan saraf dan kejang-kejang fokal atau

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 23


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

menyeluruh. Pada anak koma timbul kurang dari 2 hari setelah demam yang didahului
kejang dan penurunan kesadaran.
- anemia normositik berat
- edem paru
- hipoglikemia
- syok
- perdarahan spontan/DIC
- kejang umum yang berulang
- asidosis
- malaria hemoglobinuria (blackwater fever)
Manifestasi klinis lainnya (pada kelompok atau di daerah tertentu):
- gangguan kesadaran (rousable)
- penderita sangat lemah
- hiperparasitemia
- ikterus
- hiperpireksia
Pada penderita malaria falcifarum yang disertai satu atau lebih dari satu macam
kelainan tersebut di bawah ini cukup untuk dibuat diagnosis malaria falcifarum berat atau
dengan penyulit, bila diagnosis lain dapat disingkirkan.3

DIAGNOSIS
Diagnosis malaria falcifarum dapat dibuat dengan menemukan parasit stadium
trofozoit muda (bentuk cincin) tanpa atau dengan stadium gametosit dalam sediaan darah
tepi. Pada autopsi dapat ditemukan pigmen dan parasit dalam kapiler otak dan alat-alat
dalam.3

PROGNOSIS
Walaupun telah banyak diketahui mengenai patofisiologinya, mortalitas malaria berat
masih cukup tinggi, yaitu 20-50%. Kelompok resiko tinggi untuk menderita malaria berat
adalah :3
a. di daerah hiper/holoendemik
- anak kecil berumur > 6 bulan (angka kematian tertinggi pada kelompok umur 1-3
tahun)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 24


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

- wanita hamil
b. di daerah hipo/mesoendemik : anak-anak dan orang dewasa
c. lain-lain :
- pendatang (antara lain transmigran)
- pelancong (travellers)

PENGOBATAN
Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh
semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Adapun tujuan pengobatan radikal
untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan.
Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena bersifat
iritasi lambung. Oleh sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu setiap akan minum
obat anti malaria.7
A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi

I. Malaria Falcifarum7

Lini pertama pengobatan malaria falcifarum adalah seperti yang tertera dibawah ini :
Lini pertama pengobatan malaria falcifarum adalah Artemisinin Combination Therapy
(ACT), pada saat ini pada program pengendalian malaria mempunyai 2 sediaan yaitu :
1. Artesunate – Amodiaquin

2. Dihydroartemisinin – Piperaquin ( saat ini khusus digunakan untuk Papua dan


wilayah tertentu )

I.1. Lini Pertama

Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

Kemasan artesunate – amodiaquin yang ada pada program pengendalian malaria.


a. Kemasan Artesunat + Amodiakuin terdiri dari 2 blister yaitu blister amodiakuin terdiri
dari 12 tablet @ 200mg = 153 mg amodiakuin basa, dan blister artesunat terdiri dari
12 tablet @ 50 mg. Obat kombinasi diberikan peroral selama tiga hari dengan dosis
tunggal sebagai berikut :

• Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb


Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 25
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

• Artesunat = 4 mg/kgbb

b. Kemasan Artesunat + Amodiakuin terdiri dari 3 blister (setiap hari 1 blister untuk
dosis dewasa), setiap blester terdiri dari :

• 4 tablet artesunate @ 50 mg

• 4 tablet amodiaquin @ 150 mg

Primakuin yang beredar di Indonesia dalam bentuk tablet berwarna coklat kecoklatan
yang mengandung 25 mg garam yang setara 15 mg basa. Primakuin diberikan per-oral
dengan dosis tunggal 0,75 mg basa/kgbb yang diberikan pada hari pertama. Primakuin
tidak boleh diberikan kepada :
• Ibu hamil

• Bayi < 1 tahun

• Penderita defisiensi G6-PD

Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan


penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur seperti tertera
pada table 1. Dosis maksimal penderita dewasa yang dapat diberikan untuk artesunat
dan amodiakuin masing- masing 4 tablet, dan primakuin 3 tablet.

Tabel 1. Pengobatan lini pertama malaria falcifarum menurut kelompok umur


dengan Artesunat – Amodiaquin
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
Hari Jenis obat
0–1 2 – 11 1–4 5–9 10 – 14 ≥ 15
Bulan bulan tahun tahun tahun tahun
Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4
1
Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4

Primakuin - - ¾ 1½ 2 2-3

2 Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4

Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4

3 Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 26


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4

Amodiakuin basa = 10mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb.


Primakuin = 0,75 mg/kgbb
Catatan : sebaiknya obat diberikan sesuai dengan berat badan, karena jika
tidak sesuai dengan berat badan akan menimbulkan antara lain : Efek samping
yang lebih berat karena dosis yang tidak tepat (berlebih) misalnya muntah,
mual, sakit kepala.
Atau
Lini pertama lainnya :

Dihydroartemisinin+Piperaquin+Primakuin

(saat ini khusus digunakan untuk daerah papua)


Tabel 2. Pengobatan lini pertama malaria falcifarum menurut kelompok umur
dengan Dihydroartemisinin + Piperaquin (DHP)
Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur
Hari Jenis obat
0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 ≥ 15
Bulan bulan tahun tahun tahun tahun
1 DHP ¼ ½ 1 1,5 3 3-4

Primakuin - - ¾ 1½ 2 2-3
2-3 DHP ¼ ½ 1 1,5 2 3-4

Dosis obat : Dihydroartemisinin = 2-4 mg/kgbb


Pipreraquin = 16 – 32 mg/kgbb
Primakuin = 0,75 mg/kgbb
Catatan : - Sebaiknya dosis pemberian DHA + PPQ berdasarkan berat
badan, jika tidak mempunyai timbangan pemberian obat dapat
berdasarkan kelompok umur.
- Dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 & 3
Pengobatan lini kedua malaria falcifarum diberikan, jika pengobatan lini pertama
tidak efektif dimana ditemukan gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual
tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi).
I.2. Lini Kedua

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 27


Kina + Dosisiklin atau
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Tetrasiklin + Primakuin
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Kina tablet
Tablet kina yang beredar di Indonesia adalah tablet yang mengandung 200 mg kina
fosfat atau sulfat. Kina diberikan per-oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali
selama 7 hari.
Dosisiklin
Dosiksiklin yang beredar di Indonesia alaha kapsul atau tablet yang mengandung 50
mg dan 100 mg Doksisiklin HCI. Doksiksiklin diberikan 2 kali per-hari selama 7 hari,
dengan dosis orang dewasa adalah 4 mg/kgbbari, sedangkan untuk anak usia 8-14
tahun adalah 2 mg/kgbb/hari. Doksisiklin tidak diberikan pada Ibu hamil dan anak
usia < 8tahun. Bila tidak ada doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin.
Tetrasiklin
Tetrasiklin yang beredar di Indonesia adalah kapsul yang mengandung 250 mg atau
500 mg tetrasiklin HCI. Tetrasiklin diberikan 4 kali perhari selama 7 hari, dengan
dosis 4 -5 mg/kgbb/kali. Seperti halnya dosisiklin, tetrasiklin tidak boleh diberikan
pada anak dibawah umur 8 tahun dan Ibu hamil.
Primakuin
Pengobatan denga primakuin diberikan seperti pada lini pertama. Apabila pemberian
dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemeberian obat
dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis maksimal penderita dewasa yang
dapat diberikan untuk kina 9 tablet. Dan primakuin 3 tablet.

Tabel 3. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria Falcifarum (Doksisiklin)


Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
Hari Jenis obat
0-11 1-4 5-9 10-14 ≥ 15
bulan tahun tahun tahun Tahun
Kina *) 3x½ 3x1 3 x 1½ 3 x (2-3)
1
Tetrasiklin - - - *) 2 x 1***)
Primakuin - ¾ 1½ 2 2–3
2-7 Kina *) 3x½ 3x1 3 x 1½ 3 x (2-3)
Tetrasiklin - - - *) 2 x 1***)
*) Dosis diberikan kg/BB
**) 2x50 mg Doksisiklin
***) 2x100 mg Doksisiklin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 28
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Tabel 4. Pengobatan lini kedua untuk malaria falcifarum


Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
Hari Jenis obat
0-11 1-4 5-9 10-14 ≥ 15
bulan tahun tahun tahun Tahun
Kina *) 3x½ 3x1 3 x 1½ 3 x (2-3)
1
Tetrasiklin - - - *) 4 x 1**)
Primakuin - ¾ 1½ 2 2–3
2-7 Kina *) 3x½ 3x1 3 x 1½ 3 x (2-3)

Tetrasiklin - - - *) 4 x 1**)
Penderita
*) Dosis diberikan kg/bb
**)4x250 mg Tetrasiklin

II. Pengobatan malaria vivaks, malaria ovale, malaria malariae7

II.1. Malaria vivaks dan ovale


Pengobatan malaria vivax dan ovale saat ini menggunakan
ACT(Artemisinin Combination Therapy) yaitu artesunate + amodiaquin
atau Dihyroartemisinin Piperaquin (DHP), yang mana DHP saat ini
digunakan di Papua.
Dosis obat untuk malaria vivax sama dengan malaria falcifarum, dimana
perbedaannya adalah pemberian obat primakuin selama 14 hari dengan dosis
0,25 mg/kgbb.
Pengobatan efektif apabila samapai dengan hari ke-28 setelah pemberian obat,
ditemukan keadaan sebagai berikut: klinis sembuh (sejak hari ke-4) dan tidak
ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ke-7.
Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat :
a. Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau

b. Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang


(persisten) atau timbul kembali sebelum hari ke 14 (kemungkinan resisten)

c. Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara hari ke
15 sampai hari ke 28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru)

II.2. Pengobatan lini kedua malaria vivaks

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 29


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Kina + Primakuin
Kina Tablet
Tablet kina yang beredar di Indonesia adalah tablet yang mengandung 200 mg
kina fosfat atau sulfat. Kina diberikan per-oral, 3 kali sehari dengan dosis 10
mg/kgbb/kali selama 7 hari.
Dosis kina adalah 30 mg/kgbb/hari. Pemberian kina pada anak usia dibawah 1
tahun harus dihitung berdasarkan berat badan.
Primakuin
Dosis Primakuin adalah 0.25 mg/kgbb per-hari yang diberikan selama 14 hari.
Seperti pengobatan malaria pada umumnya, primakuin tidak boleh diberikan
kepada : Ibu hamil, bayi < 1tahun, dan penderita defisiensi G6-PD. Kombinasi
ini digunakan untuk pengobatan malaria vivax yang resisten terhadap
pengobatan ACT.

Tabel 5. Pengobatan lini kedua malaria vivaks/malaria ovale


Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur
Hari Jenis obat
0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 ≥15
bulan bulan tahun tahun tahun tahun
H1-7 Kina *) *) 3x½ 3x1 3 x 1½ 3x3

H1-14 Primakuin - - ¼ ¼ ¾ 1

*) Dosis diberikan kg/bb


II.3. Pengobatan malaria vivaks yang relaps
Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) sama dengan regimen
sebelumnya hanya dosis primakuin ditingkatkan, primakuin diberikan selama
14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgbb/hari.
Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dapat diketahui melalui
anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah
minum obat (golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain- lain), maka
pengobatan diberikan secara mingguan

Tabel 6. Pengobatan malaria vivaks penderita defisiensi G6PD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 30


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Jumlah tablet per minggu menurut kelompok umur


Lama Jenis obat
0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 ≥15
Minggu
bulan bulan tahun tahun tahun tahun
8 s/d 12 Artesunate ¼ ½ 1 2 3 3–4

8 s/d 12 Amodiaquin ¼ ½ 1 2 3 3–4

III. Pengobatan malaria malariae7

Pengobatan malaria malariae cukup diberikan ACT 1 kali per-hari selama 3 hari,
dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya.

IV. Pengobatan malaria mix (P. Falcifarum + P.vivax) dengan Artemisini


Combination Therapy (ACT)7

Pengobatan malaria mix diberikan pengobatan dengan ACT selama 3 hari serta
pemberian primakuin pada hari 1 dengan dosis adalah 0,75 mg/kgBB dilanjutkan pada
hari 2 – 14 primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB.

Tabel 7. Pengobatan malaria mix (P. falcifarum + P. vivax) dengan Artesunat +


Amodiaquin
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
Hari Jenis obat
0–1 2 – 11 1–4 5–9 10 – 14 ≥ 15
Bulan bulan tahun tahun tahun tahun
Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4
1
Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4

Primakuin - - ¾ 1½ 2 2-3

Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4
2
Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4

Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4
3
Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 31


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

4-14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb.

Atau

Tabel 8. Pengobatan malaria mix (P. falcifarum + P. vivax) dengan


Dihydroartemisinin + Piperaquin (DHP)
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
Hari Jenis obat
0–1 2 – 11 1–4 5–9 10 – 14 ≥ 15
Bulan bulan tahun tahun tahun tahun
DHP ¼ ½ 1 1,5 2 3-4
1
Primakuin - - ¾ 1½ 2 2-3
2 DHP ¼ ½ 1 1,5 2 3-4
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
3 DHP ¼ ½ 1 1,5 2 3-4
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
4-14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

Dosis obat : Dihydroartemisinin = 2-4 mg/kgBB


Piperaquin = 16 – 32 mg/kgBB
Catatan: sebaiknya dosis pemberian obat berdasarkan berat badan, untuk menghindari
kelebihan dosis obat dan efek samping obat yang berat, jika tidak
mempunyai timbangan pemberian obat dapat berdasarkan kelompok umur.

Pengobatan terhadap penderita suspek malaria oleh Kader


Untuk di daerah yang terpencil dan jauh dari fasilitas pelayanan kesehatan yang hanya
dilayani oleh kader, maka kader tersebut dapat menggunakan obat untuk mengatasi
gejala yaitu misalnya paracetamol. Pasien segera dirujuk ke Pustu atau Bidan Desa
untuk dilakukan pemeriksaan RDT dan pengobatan ACT (dengan konfirmasi).

B. Pengobatan Malaria Dengan Komplikasi


Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 32
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Definisi malaria berat/komplikasi adalah: ditemukannya Plasmodium falcifarum stadium


aseksual dengan satu atau beberapa manifestasi klinis dibawah ini (WHO,1997):7
1. Malaria serebral (malaria otak) adalah malaria dengan penurunan kesadaran.
Penilaian derajat penurunan kesadaran dilakukan berdasarkan GCS (Glasgow
coma scale) pada dewasa GCS yaitu ≤ 15 sedangkan pada anak berdasarkan
Blantyre Coma scale yaitu ≤ 3 (tabel 9) atau koma lebih dari 30 menit setelah
serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain.

2. Anemia berat (Hb < 5 gr% atau hematokrit < 15%) pada keadaan hitung parasit
>10.000/ul; apabila anemianya hipokromik mikrositik harus dikesampingkan
adanya anemia defisiensi besi, talasemia/hemoglobinopati lainnya.

3. Gagal ginjal akut (urin < 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau < 1 ml/kgbb/jam
pada anak setelah dilakukan rehidrasi; dengan kreatinin darah >3 mg%)

4. Edema paru atau Acute Respiratory Distress Syndrome

5. Hipoglikemi: gula darah < 40 mg%.

6. Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik <70 mm Hg (pada anak: tekanan nadi ≤
20 mmHg); disertai keringat dingin.

7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pencernaan dan atau disertai kelainan
laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler

8. Kejang berulang > 2 kali per 24 jam setelah pendinginan pada hipertermia.

9. Asidemia (pH:< 7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma < 15 mmol/L)

10. Makroskopik hemaglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat
anti malaria pada seorang dengan defisiensi G-6-PD)

Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat:7


1. Gangguan kesadaran ringan (GCS < 15)

2. Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan) tanpa kelainan neurologic

3. Hiperparasitemia > 5%

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 33


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

4. Ikterus (kadar bilirubin darah >3 mg%)

5. Hiperpireksia (temperatur rektal > 400 C pada orang dewasa, > 410 C pada anak)

Tabel 9. Pemeriksaan Derajat Kesadaran Anak-Anak


ANAK-ANAK (Blantyre Coma Score) SKALA

Jenis respon Anak


Gerakan bola mata
Mata terarah (mengikuti gerak telunjuk/senter) 1

Tidak terarah 0
Respon verbal
Menangis normal 2
Merintih 1
Tidak terarah 0
Respon gerakan
Ada respon lokal terhadap rangsang nyeri 2
Menarik tungkai karena rangsang sakit 1
Non spesifik atau tidak ada reaksi 0
Total 0-5
Keterangan :
Penilaian unrouseable coma : - pada anak-anak ≤ 3

Tabel 10. Pemeriksaan Derajat Kesadaran Dewasa


ANAK-ANAK (Glasgow Coma Score) SKALA

Jenis respon Anak


Membuka mata
Spontan 4

Respon terhadap suara 3


Respon terhadap nyeri 2
Tidak ada respon 1
Respon Verbal
Orientasi bagus (jawaban normal) 5
Bingung (jawaban keliru) 4
Hanya kata (bicara tidak tepat) 3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 34


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Hanya suara (bicara kacau) 2


Tidak ada suara 1
Respon gerakan
Gerakan spontan / normal 6
Mengikuti perintah 5
Dapat melokasi nyeri 4
Gerakan fleksi terhadap rangsang nyeri 3
Gerkan ekstensi/abnormal terhadap rangsang nyeri 2
Tidak ada reaksi 1
Total 3-15
Keterangan :
Penilaian unrouseable coma : - pada dewasa ≤ 9

Perbedaan manifestasi malaria berat pada anak dan dewasa dapat dilihat pada tabel
11.
Tabel 11. Manifestasi Malaria Berat Pada Anak dan Dewasa
Manifestasi pada Anak Manifestasi pada Dewasa
a. Koma (malaria serebral) a. Koma (malaria serebral)
b. Distress pernafasan b. Gagal ginjal akut
c. Hipoglikemia (sebelum terapi c. Edem paru, termasuk ARDS#
kina)
d. Hipoglikemia (umumnya sesudah
d. Anemia berat terapi kina)
e. Anemia berat
e. Kejang umum yang berulang
f. Kejang umum yang berulang
f. Asidosis metabolik
g. Asidosis metabolik
g. Kolaps sirkulasi, syok
hipovolemia, hipotensi
(tek.sistolik<50mmHg) h. Kolaps sirkulasi, syok

h. Gangguan kesadaran selain koma i. hipovolemia, hipotensi

i. Kelemahan yang sangat (severe j. Perdarahan spontan


prostration)
k. Gangguan kesadaran selain koma
j. Hiperparasitemia
l. Hemoglobinuria (blackwater
k. Ikterus fever)

l. Hiperpireksia (suhu > 410 C) m. Hiperparasitemia (>5%)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 35


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

m. Hemoglobinuria (blackwater n. Ikterus (Bilirubin total . 3 mg %)


fever)
o. Hiperpireksia (suhu > 400 C)
n. Perdarahan spontan
Komplikasi dibawah ini lebih sering pada
o. Gagal ginjal dewasa:
- Gagal ginjal akut
Komplikasi terbanyak pada anak:
- Hipoglikemia (sebelum pengobatan - Edem paru
kina)
- Malaria serebral
- Anemia berat
- Ikterus
* Adult Respiratory Distress
Syndrom

Pengobatan malaria berat ditujukan pada pasien yang dating dengan manifestasi klinis
berat termasuk yang gagal dengan pengobatan lini pertama.
Apabila fasilitas tidak atau kurang memungkinkan, maka penderita dipersiapkan
untuk dirujuk ke rumah sakit atau fasilitas pelayanan yang lebih lengkap.
Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi:
1. Tindakan umum

2. Pengobatan simptomatik

3. Pemberian obat anti malaria

4. Penanganan komplikasi

I. Tindakan umum7

Tindakan umum meliputi :


1. Bebaskan jalan nafas dan mulut untuk menghindari terjadinya asfiksia, bila perlu
beri oksigen (O2)

2. Perbaiki keadaan umum penderita (beri cairan dan perawatan umum)

3. Monitor tanda-tanda vital (keadaan umum, kesadaran, pernafasan, tekanan darah,


suhu, dan nadi setiap 30 menit)

4. Pantau tekanan darah, warna kulit dan suhu. Penderita hipotensi ditidurkan dalam
posisi Trendenlenburg.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 36
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

5. Lakukan pemeriksaan darah tebal ulang untuk konfirmasi diagnosis

6. Catat pada rekam-medik penderita: identitas, riwayat perjalanan penyakit, riwayat


penyakit terdahulu, riwayat bepergian, riwayat transfuse, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium (bila tersedia), diagm\nosis kerja, diagnosis banding,
tindakan dan pengobatan yang telah diberikan, rencana tindakan / pengobatan, dan
lain-lain yang dianggap perlu.

7. Bila pasien koma lakukan prinsip ABC (A= Airway, B= Breathing, C=


Circulation) + D=Drug (defribrilasi), antara lain :

Airway (jalan nafas)


Jaga jalan nafas agar selalu bersih, tanpa hambatan, dengan cara:
- Bersihkan jalan nafas dari saliva, muntahan dan lain-lain

- Tempat tidur datar tanpa bantal

- Mencegah aspirasi cairan lambung masuk ke saluran pernafasan, dengan cara


mengatur posisi pasien ke lateral dan pemasangan Naso Gastric Tube (NGT)
untuk menyedot isi lambung.

Breathing (pernafasan)
Bila takipnoe atau pernafasan asidosis : berikan oksigen dan rujuk ke ICU.
Circulation (Sirkulasi darah)
a. Periksa dan catat: nadi, tekanan darah, penilaian turgor kulit. Pasang Jugular
Venous Pressure (JVP) atau Central Venous Pressure (CVP) bila
memungkinkan.

b. Jaga keseimbangan cairan dan elektrolit dengan melakukan monitoring balans


cairan dengan mencatat intake dan output cairan secara akurat.

c. Pasang kateter urethra dengan drainage/ bag tertutup untuk mendeteksi


terjadinya dehidrasi, overhidrasi dan fungsi ginjal dengan mengukur volume
urin. Volume urin normal : 1 ml/kgbb/jam. Nila volume urin , 30 ml/jam,
mungkin terjadi dehidrasi (periksa juga tanda-tanda lain dehidrasi). Bila
terbukti ada dehidrasi, tambahkan intake cairan melalui IV line. Bila volume
urin > 90 ml.jam, kurangi intake cairan untuk mencegah overload yang

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 37


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

mengakibatkan udem paru. Monitoring paling tepat dengan menggunakan


CVP-line.

d. Pada pemeriksaan jantung, bila ada aritmia dan pembesaran jantung, maka
hati-hati pada pemberian kina dan cairan.

Drug / Defibrilasi
Disesuaikan dengan fasilitas dan protokol rumah sakit.
II. Pengobatan simptomatik7

1. Berikan antipiretik pada penderita demam untuk mencegah hipertermia.

Dewasa:
Parasetamol 15 mg/kgbb/kali. Pemberian dapat diulang setiap 4 jam selain itu
penderita dapat dikompres.
Anak:
a. Pemberian antipiretik untuk mencegah hiperpireksia: parasetamol 10
mg/kgbb/kali, diberikan setiap 4-6 jam, dan lakukan kompres hangat.

b. Bila terjadi hipertermia (suhu rectal > 40o C) beri parasetamol dosis inisial: 20
mg/kgbb, diikuti 15 mg/kgbb setiap 4-6 jam sampai panas turun < 40oC.

2. Berikan antikonvulsan pada penderita dengan kejang

Dewasa:
Diazepam 5-10 mg IV (secara perlahan jangan lebih dari 5 mg/menit). Bila masih
kejang pemberian diazepam diulang setiap 15 menit, pemberian maksimum 100
mg/24 jam. Sebagai alternative dapat dipakai Phenobarbital 100 mg im/kali
diberikan 2 x sehari.

Anak:
a. Diazepam intra-vena (perlahan-lahan 1 mg/menit)

b. Bila kejang belum teratasi setelah 2 kali pemberian diazepam, berikan


phenytoin dengan dosis inisial 10-15 mg/kgbb dalam NaCI 0,9%
(aa/seimbang)diberikan secara bolus intra vena perlahan.

c. Kemudian diikuti dosis rumat phenytoin 5 mg/kgbb (dibagi 2-3 dosis/hari)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 38


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

d. Bila tidak ada pilihan lain sebagai alternative dapat dipakai Phenobarbital
sebagai berikut:

Tabel 12. Pemberian dosis awal Phenobarbital


Umur Dosis awal

Umur < 1 bulan 30 mg im

Umur 1 bln-1 thn 50 mg im

Umur > 1 tahun 75 mg im

Setelah 4 jam dari pemaberian dosis awal, dilanjutkan dengan Phenobarbital 8


mg/kgbb/hari, dibagi 2 dosis (diberikan selama 2 hari). Pemberian Phenobarbital
maksimum 200 mg/hari. Selanjutnya diberikan dosis rumat : 4 mg/kgbb/hari,
dibagi 2 dosis, sampai 3 hari bebas panas.
III. Pemberian obat anti malaria7

Pilihan utama : derivat artemisinin parenteral


• Artesunat intravena atau intramuscular

• Artemeter intramuskular

Artesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di Rumah Sakit atau


Puskesmas perawatan, sedangkan artemeter intramuscular direkomendasikan untuk di
lapangan atau Puskesmas tanpa fasilitas perawatan. Obat ini tidak boleh diberikan
pada ibu hamil trimester I yang menderita malaria berat.
Kemasan dan cara pemberian artesunat
Artesunat parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk kering asam
artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium bikarbonat 5%.
Untuk membuat larutan artesunat dengan mencampur 60 mg serbuk kering artesunik
dengan larutan 0,6 mk natrium bikarbonat 5%. Kemudian ditambah larutan Dextrose
5% sebanyak 3-5 cc.
Artesunat diberikan dengan loading dose secara bolus: 2,4 mg/kgbb per-iv selama + 2
menit, dan diulang setelah 12 jam dengan dosis yang sama. Selanjutnya artesunat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 39


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

diberikan 2,4 mg/kgbb per- iv satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat.
Larutan artesunat ini juga bisa diberikan secara intramuscular (i.m) dengan dosis yang
sama.
Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan
regimen artesunat + amodiakuin + primakuin (lihat dosis pengobatan lini pertama
malaria falcifarum tanpa komplikasi).
Kemasan dan cara pemberian artemeter
Artemeter intramuscular tersedia dalam ampul yang berisi 80 mg artemeter dalam
larutan minyak. Artemeter diberikan dengan loading dose: 3,2 mg/kgbb
intramuscular. Selanjutnya artemeter diberikan 1,6 mg/kgbb intramuscular satu kali
sehari sampai penderita mampu minum obat. Bila penderita sudah dapay minum obat,
maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin
(lihat dosis pengobatan lini pertama malaria falcifarum tanpa komplikasi).
Obat alternatif malaria berat

Kina dihidroklorida parenteral

Kemasan dan cara pemberian kina parenteral


Kina per-infus masih merupakan obat alternative untuk malaria berat pada daerah
yang tidak tersedia derivate artemisinin parenteral, dan pada ibu hamil trimester
pertama. Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina dihidroklotida 25%. Satu ampul
berisi 500 mg/2 ml.
Dosis dan cara pemberian kina pada orang dewasa termasuk untuk ibu hamil:
Loading dose : 20 mg garam/kgbb dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5% atau NaCI
0,9% diberikan selama 4 jam pertama. Selanjutnya selama 4 jam ke-dua hanya
diberikan cairan dextrose 5% atau NaCI 0,9%. Setelah itu, diberikan kina dengan
dosis maintenance 10 mg/kgbb dalam larutan 500 ml dekstrose 5% atau NaCI 0,9%.
Setelah itu diberikan lagi dosis maintenance seperti diatas sampai penderita dapat
minum kina per oral. Bila sudah sadar/dapat minum obat pemberian kina iv diganti
dengan kina tablet per-oral dengan dosis 10 mg/kgbb/kali, pemberian 3 x sehari
(dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian kina perinfus yang pertama).
Dosis anak-anak: kina HCI 25% (per-infus) dosis 10 mg/kgbb (bila umur < 2 bulan :
6-8 mg/kgbb) diencerkan dengan dekstrosa 5% atau NaCI 0,9% sebanyak 5-10

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 40


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

cc/kgbb diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar dan
dapat minum obat.
Kina dihidrokorida pada kasus pra-rujukan:
Apabila tidak memungkinkan pemberian kina per-infus, maka dapat diberikan kina
dihidroklorida 10 mg/kgbb intramuscular dengan masing-masing ½ dosis pada paha
depan kiri-kanan (jangan diberikan pada bokong). Untuk pemakaian intramuscular,
kina diencerkan dengan 5-8 cc NaCI 0,9% untuk mendapatkan konsentrasi 60-100
mg/ml.

Catatan
• Kina tidak boleh diberikan secara bolus intravena, karena toksik bagi jantung dan
dapat menimbulkan kematian.

• Pada penderita dengan gagal ginjal, loading dose tidak diberikan dan dosis
maintenance kina diturunkan ½ nya (cek dibuku severe malaria, transaction of
royal society)

• Pada hari pertama pemberian kina oral, berikan primakuin dengan dosis 0,75
mg/kgbb

• Dosis maksimum dewasa : 2000 mg/hari

IV. Penanganan komplikasi

1. Malaria serebral7
Gangguan kesadaran pada malaria serebral dapat disebabkan adanya berbagai
mekanisme: gangguan metabolisme di otak, peningkatan asam laktat, peningkayn
siktoin dalam darah, sekuestrasi dan rosetting.
Penatalaksanaan malaria serebral sama seperti pada malaria berat umumnya.
Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan:
a. Perawatan pasien dengan gangguan kesadaran

b. Deteksi dini dan pengobatan komplikasi berat lainnya

c. Waspadalah akan terjadinya infeksi bakteri terutama pada pasien dengan


pemasangan iv-line, intubasi endotrakeal atau kateter saluran kemih dan
terhadap kemungkinan terjadinya aspirasi pneumonia.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 41
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Perawatan pasien tidak sadar meliputi:


a. Buat grafik suhu, nadi dan pernafasan secara akurat

b. Pasang IVFD. Untuk mencegah terjadinya trombophlebitis dan infeksi yang


sering terjadi melalui IV-line maka IV-line sebaiknya diganti setiap 2-3 hari

c. Pasang kateter urethra dengan drainase/ kantong tertutup. Pemasangan


kateter dengan memperhatikan kaidah a/antisepsis

d. Pasang gastric tube (maag slang) dan sedot isi lambung untuk mencegah
aspirasi pneumonia

e. Mata dilindungi dengan pelindung mata untuk menghindari ulkus kornea


yang dapat terjadi karena tidak adanya refleks mengedip pada pasien tidak
sadar

f. Menjaga kebersihan mulut untuk mencegah infeksi kelenjar parotis karena


kebersihan rongga mulut yang rendah pada pasien yang tidak sadar

g. Ubah/balik posisi lateral secara teratur untuk mencegah luka dekubitus dan
hypostatic pneumonia

h. Hal-hal yang perlu dimonitor:

• Tensi, nadi, suhu dan pernafasan setiap 30 menit

• Pemeriksaan derajat kesadaran setiap 6 jam

• Hitung parasit tiap 6 jam

• Ht dan atau Hb setiap hari, bilirubin dan kreatinin pada hari ke I &
III

• Gula darah setiap 6 jam

• Pemeriksaan lain sesuai indikasi (misal: ureum, creatinin & kalkum


darah pada komplikasi gagal ginjal)

Obat-obatan yang tidak boleh dipakai pada malaria berat, yaitu:

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 42


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

• Kortikosteroid

• Obat anti inflamasi lainnya

• Anti edema serebral (urea, manitol, invert sugar)

• Dextran berat molekul rendah

• Epinephrine (adrenalin)

• Heparin

• Prostacyclin

• Oxypentifylline (Trental®)

• Oksigen hiperbarik

• Cyclosporine A

• Serum hiperimun

• Iron chelating agent (desferrioxamine B)

• Dichloroacetate

• Anti-tumor necrosis factor antibodies

2. Anemia berat7
Anemia berat adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin < 5g/dl atau
hematokrit < 15% dengan parasit >100.000/ul. Anemia berat sering menyebabkan
distress pernafasan yang dapat mengakibatkan kematian. Oleh karena itu
pemberian transfuse darah harus segera dilakukan.
Tindakan:
Anak-anak:
a. Rencanakan tranfusi darah segera, lebih baik dengan PRC

b. Hitunglah jumlah kebutuhan PRC untuk menaikkan Hb yang dihitung dengan


rumus sebagai berikut:

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 43


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Kebutuhan total = ∆ Hb x BB x 4 cc

Keterangan:
∆ Hb = selisih antara Hb yang diinginkan setelah transfuse dengan Hb
sebelum transfuse
Misal:
Hb anak 4 g% dengan berat badan – 10 kg. Hb yang diinginkan setelah
transfuse : 12 g%. total PRC transfuse darah adalah : 8 x 10 x 4 cc = 320 cc.
Bila PRC tidak tersedia dapat diberikan whole blood dengan perhitungan sbb:
Kebutuhan total = ∆ Hb x BB x 6 cc
Untuk mencegah terjadinya kelebihan beban jantung dapat diberikan
furosemid 1 mg/kgBB sebelum transfuse. Bila pemberian furosemid tidak
memungkinkan, pemberian transfuse dilakukan secara bertahap.
Dewasa :
a. Berikan tranfusi darah paling baik darah segar atau PRC 10-20 ml.kgbb. setiap
4 ml/kgbb akan menaikkan Hb 1 g%

b. Pasien dengan gagal ginjal hanya diberikan PRC

c. Untuk mencegah overload, dapat diberikan furosemide 20 mg iv, volume


tranfusi dimasukkan sebagai input dalam catatn keseimbangan cairan

3. Hipoglikemia7
Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah sewaktu <40 mg%.
sering terjadi pada penderita malaria berat terutama anak usia < 3 tahun, ibu hamil,
dan penderita malaria berat lainnya dengan terapi kina. Kina dapat menyebabkan
hiperinsulinemia sehingga terjadi hipoglikemi. Penyebab lain hipoglikemia diduga
karena terjadi peningkatan update glukosa oleh parasit malaria.
Tindakan:
a) Berikan bolus glukosa 40% intra vena sebanyak 50-100 ml (anak-anak : 2-4
ml/kgbb dengan pengenceran 1:1 dengan akuadest, untuk neonatus maksimum
konsentrasi glukosa 12,5%)
b) Dilanjutkan infus glukosa 10% perlahan-lahan untuk mencegah hipoglikemia
berulang.
c) Pemantauan teratur kadar gula darah setiap 4-6 jam.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 44


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Bila sarana pemeriksaan gula darah tidak tersedia, pengobatan sebaiknya diberikan
berdasarkan kecurigaan klinis adanya hipoglikemia seperti perfusi buruk, keringat
dingin, hipotermi, dan letargi.

4. Kolaps sirkulasi, syok hipovolemia, hipotensi, ‘Algid malaria’ dan septikemia7


Keadaan ini terjadi pada penderita malaria yang disertai:
a) Dehidrasi dengan hipovolemia (akibat muntah-muntah dan intake cairan kurang)
b) Diare dan peripheral circulatory failure (algid malaria)
c) Perdarahan masif saluran pencernaan
d) Ruptur limpa
e) Komplikasi septikemia gram negatif
Kolaps sirkulasi lebih lanjut berakibat komplikasi asidosis metabolik, respiratory
distress dan ganggua fungsi/ kerusakan jaringan.

Gejala dan tanda klinis:


a) Kulit dingin, suhu 38-40°C, mata cekung, sianosis pada bibir dan kuku, nafas
cepat, nadi cepat dan dangkal, nyeri ulu hati, dapat disertai mual/muntah, diare
berat.
b) Hipertensi dengan tekanan sistolik < 70 mmHg pada orang dewasa (dan
tekanan nadi ≤20 mmHg pada anak-anak), konstriksi vena perifer.
(Catatan: tekanan nadi pada anak adalah selisih antara tekanan sistolik dengan
tekanan diastolik)

Tindakan pada orang dewasa:


a. Hipovolemia dikoreksi dengan pemberian cairan yang tepat (NaCl 0,9%, cairan
Ringer, Dextrose 5% in saline), plasma expander (darah segar, plasma, haemacell
atau bila tidak tersedia dengan dxtran 70) 500 ml dalam waktu ½ -1 jam pertama.
Bila tidak ada perbaiakan tekanan darah dan tidak ada overhidrasi, beri 1000 ml,
tetesan diperlambat dan diulang bila dianggap perlu.
b. Bila memungkinkan, tekanan vena dimonitor dengan CVP (tekanan dipelihara
antara 0 s/d +5cm)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 45


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

c. Bila terjadi hipotensi menetap, diberikan dopamin dengan dosis inisial 2


μg/kgbb/menit yang dilakrutkan dalam dextrose 5%. Dosis dinaikan secara hati-
hati sampai tekanan sistolik mencapai 80-90 mmHg.
d. Kada gula darah diperiksa untuk menyingkirkan kemungkinan hipoglikemia.
e. Biakan darah dan uji sensitifitas dilakukan dan segera diberikan antibiotik broad
spectrum, misal: generasi ketiga sefalosporin bila tersedia, yang dapat
dikombinasi dengan aminoglikosida bila fungsi renal sudah dipastikan baik
(periksa juga ureum & kreatinin darah)
f. Apabila CVP tidak mungkin dilakukan, monitoring dan pencatatan balans cairan
secara akurat sangat membantu agar tidak terjadi overhidrasi.

Tindakan pada anak-anak:


a. Hipovolemia dikoreksi dengan pemberian cairan yang tepat.
b. Rehidrasi dengan pemberian cairan infus loading dose: cairan kristaloid (Ringer
laktat) sebanyak 10-20 ml/kgbb secepatnya sampai nadi teraba, selanjutnya:
- Bila nadi belum teraba dalam 20 menit ulangi loading dose. Bila sesudah 2
kali loading dose nadi belum teraba: maka berikan loading dose dengan
plasma expander 20 ml/kgbb secepatnya. Bila syok belum teratasi, berikan
dopamin 3-5 mcg/kgbb/menit.
- Bila nadi sudah teraba, dilanjutkan pemberian rehidrasi dengan cairan
Ringer sesuai kebutuhan pasien.
c. Periksa nadi, tekanan darah dan pernapasan setiap 20 menit.
d. Bila memungkinkan, monitor dengan CVP (tekanan dipelihara antara 5-8 cm
H2O).
e. Kadar gula darah diperiksa untuk memonitor kemungkinan hipoglikemia.
f. Bila ada kecurigaan adanya septikemia lakukan biakan darah dan uji sensitifitas
dan segera diberikan antibiotik spektrum luas/
g. Apabila CVP tidak mungkin dilakukan, monitoring dan pencatatan keseimbangan
cairan secara akurat sangat membantu agar tidak terjadi overhidrasi.

5. Gagal ginjal akut7


Gagal ginjal akut (GGA) adalah penurunan fungsi ginjal dengan cepat dan mendadak
yang ditandai antara lain: adanya peningkatan ureum dan kreatinin darah, penurunan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 46


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

produksi urin sampai anuria. Gagal ginjal akut terjadi apabila volume urin< 400 ml/24
jam atau ≤ 20 ml/jam pada dewasa atau ≤ 1 ml/kgbb/jam pada anak-anak setelah
diobservasi/diukur selama 4-6 jam.
GGA terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya aliran darah
ke ginjal sehingga terjadi iskemik dengan terganggunya mikrosirkulasi ginjal yang
menurunkan filtrasi glomerulus. Penyebab GGA pada malaria: gagal ginjal pre-renal
akibat dehidrasi adalah yang tersering (> 50%), sedangkan gagal ginjal renal akibat
tubuler nekrosis akut terjadi pada 5-10% penderita. GGA sering terditeksi terlambat
setelah pasien sudah mengalami overload (dekompensasi kordis) akibat rehidrasi
yang berlebihan (overhidrasi) pada penderita dengan oliguria/anuria, dan karena tidak
tercatatnya keseimbangan cairan (balans cairan) secara akurat.

Tindakan:
a. Pada semua penderita malaria berat, sebaiknya kadar ureum dan kreatinin
diperiksa 2-3 kali per minggu.
b. Apabila pemeriksaan ureum dan kreatinin tidak memungkinkan, produksi urin
dapat dipakai sebagai acuan.
c. Bila terjadi oliguria
- Dewasa produksi urin < 400 ml/24 jam
- Anak-anak < 1 ml/kgbb/jam
- Neonatus < 0,5 ml/kgbb/jam (observasi 8 jam)
d. Observasi tanda-tanda vital, balans cairan, pemeriksaan auskultasi paru, jugular
venous pressure (JVP) dan central venous pressure (CVP) bila tersedia.
e. Bila terjadi anuria (produksi urin < 100 ml/24 jam pada dewasa), diberikan
furosemid inisial 40 mg IV, dan urin output diobservasi. Bila tidak ada respon,
dosis furosemid ditingkatkan secara progresif dengan interval 30 menit, sampai
mencapai dosis maksimum 200 mg.
Bila terjadi anuria pada anak yaitu ditandai dengan tidak ada produksi urine
dalam 8 jam, makadiberikan furosemid 1 mg/kgbb/kali. Bila tidak ada respon
setelah 8 jam, pemberian dapat diulang dengan dosis 2 mg/kgbb sampai
maksimum 2 kali. Periksa kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui
kemungkinan terjadinya Gagal Ginjal Akut (GGA).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 47


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

f. GGA biasanya reversibel apabila ditanggulangi secara cepat dan tepat, rujuk
penderita ke RS tingkat Provinsi atau RS lain dengan fasilitas dialisis.
g. GGA yang disertai tanda-tanda overload (dekompensasi jantung) sangat
berbahaya bila tidak ditanggulangi secara cepat. Tanda-tanda overload mulai dari
yang ringan sampai berat adalah:
- Batuk-batuk,
- Tekanan darah meningkat,
- Nadi cepat,
- Pada asukultasi paru ada ronki basah di bagian basal kedua pari,
- Pada auskultasi jantung dapat terdengar bunyi jantung tambahan (bunyi
jantung 3),
- JVP meningkat,
- Pasien terlihat sesak nafas ringan sampai berat.
h. Bila ada tanda-tanda overload, segera hentikan pemberian cairan
i. Direncanakan dialisis dengan ultrafiltrasi atau peritoneal dialisis, atau rujuk ke RS
yang mempunyai fasilitas dialisis.
j. Periksa kadar elektrolit darah dan EKG untuk mengetahui terjadinya
hiperkalemia, asidosis metabolik serta gagguan keseimbangan asam-basa.
Catatan:
Indikasi dialisis:
1) Klinik:
- Tanda-tanda uremik
- Tanda-tanda volume overload
- Pericardial friction rub
- Pernapasan asidosis
2) Laboratorium:
- Hiperkalemia (K > 5,5 mEq/L, hiperkalemia dapat juga diketahui
melalui pemeriksaan EKG)
- Peningkatan kadar ureum dengan uremic syndrome

6. Perdarahan & gangguan pembekuan darah (koagulopati)7


Perdarahan dan koagulopati jarang ditemukan pada kasus malaria di daerah endemis
pada negara tropis. Keadaan ini sering terjadi pada penderita non-imun. Biasanya

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 48


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

disebabkan trombositopenia berat dengan manifestasi perdarahan pada kulit berupa


petekie, purpura, hematom atau perdarahan hidung, gusi dan sa;uran pencernaan.
Gangguan koagulasi intra vaskular dapat terjadi.

Tindakan:
- Bila protrombin time atau partial tromboplastin time memanjang, diberikan
suntikan vitamin K dengan dosis 10 mg intravena.
- Bila ditemukan tanda-tanda Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID), ganti
faktor pembekuan yang berkurang, antara lain dengan penambahan faktor
pembekuan, plasma segar beku (FFP), transfusi suspensi trombosit dan
pemberian Packed Red Cell (PRC).
- Bila Hb < 5 gr% berikan transfusi darah.

6.1. Ikterus
Manifestasi ikterus (kadar bilirubin darah > 3 mg%) sering dijumpai pada dewasa,
sedangkan bila ditemukan pada anak prognosisnya buruk. Tidak ada tindakan khusus
untuk ikterus. Bila disertai hemolisis berat dan Hb sangat rendah maka diberikan
transfusi darah. Biasanya kadar bilirubin kembali normal dalam beberapa hari setelah
pengobatan dengan anti malaria.

6.2. Asidosis metabolik


Asidosis pada penderita malaria berat disebabkan berbagai faktor:
- Obstruksi mikorsirkulasi
- Disfungsi renal
- Peningkatan glikolisis
- Anemia
- Hipoksia
- Dan lain-lain
Oleh karena itu asidosis metabolik sering ditemukan bersamaan dengan komplikasi
lain seperti: anemia berat, GGA, hipovolemia, edema paru dan hiperparasitemia.
Asidosis metabolik ditandai dengan pernapasan cepat dan dalam, penurunan pH dan
bikarbonat darah. Diagnosis dan manajemen yang terlambat akan mengakibatkan
kematian.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 49


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Tindakan:
- Berikan oksigen bila sesak napas.
- Periksa Analisa gas darah dan koreksi dengan pemberian larutan natrium
bikarbonat. Koreksi pH arterial harus dilakuan secara perlahan-lahan. Natrium
Bikarbonat diberikan sebanyak: 0,3 x BB x BE (base excess) meq. Apabila
tidak ada analisa gas darah dapat diberikan dengan dosis 1-2 meq/kgbb/kali.
- Bila tidak tersedia fasilitas yang memadai sebaiknya penderita seger di rujuk
ke RS tingkat Provinsi.

7. Blackwater fever (malarial haemoglobinuria)7


Hemoglobinuria disebabkan hemolisis masif intravaskuler pada infeksi berat, keadaan
ini tidak berhubungan dengan disfungsi renal. Blackwater fever dapat juga terjadi
pada penderita defisiensi G6PD yang diberikan primakuin atau obat oksidan lainnya.
Blackwater fever bersifat sementara, tetapi dapat menjadi gagal ginjal akut pada
kasus-kasus berat.

Tindakan:
- Berikan cairan rehidrasi.
- Monitor CVP.
- Bila Hb < 5 g% atau Ht < 15%, berikan transfusi darah.
- Periksa kadar G6PD.
- Bila ditemukan defisiensi G6PD, hentikan pemberian primakuin, kina, SP.
Dianjurkan pemberian anti malaria golongan artemisin.
- Bila berkembang menjadi GGA, rujuk ke Rumah Sakit dengan fasilitas
hemodialisis.

8. Hiperparasitemia7
Umumnya ditemukan pada penderita nom-imun, dengan densitas parasit > 5% dan
adanya skizon. Risiko terjadinya multiple organ failure meningkat pada penderita
hiperparasitemia. Di daerah endemik tinggi anak-anak yang imun (densitas 20-30%)
dapat mentoleransi keadaan tersebut sehingga tanpa gejala.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 50


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Tindakan:
a. Segera berikan anti malaria.
b. Evaluasi respon pengobatan dengan memeriksa ulang sediaan darah.
c. Indikasi transfusi tukar exchange blood transfusion (EBT) adalah:
- Parasitemia > 30% tanpa komplikasi berat.
- Parasitemia > 10% disertai komplikasi berat lainnya seperti: malaria
serebral, GGA, ARDS, ikterus dan anemia berat.
- Pemberian > 10% dengan gagal pengobatan setelah 12-24 jam pemberian
kemoterapi anti malaria yang optimal.
- Parasitemia > 10% disertai prognosis buruk (misal: lanjut usia, adanya
skizon pada darah perifer).
- Pastikan darah transfusi bebas infeksi (malaria, HIV, Hepatitis).
d. Bila tidak tersedia fasilitas yang memadiai sebaiknya penderita segera dirujuk.

9. Edema paru7
Edema paru pada malaria berat sering timbul pada fase lanjut dibandingkan dengan
komplikasi lainnya.
Edema paru terjadi akibat:
a. Adukt respiratory distress syndrome (ARDS)
Tanda-tanda ARDS:
- Timbul akut
- Ada gambaran bercak putih pada foto thoraks di keuda paru
- Rasio PaO2 : FiO2 < 200
- Tidak dijumpai tanda gagal jantung kiri
Manifestasi klinis ARDS:
- Takipnoe (napas cepat) pada fase awal
- Pernapasan dalam
- Sputum: ada darah dan berbusa
- Foto thoraks: ada bayangan pada kedua sisi paru
- Hipoksaemia
b. Over hidrasi akibat pemberian cairan
Dijumpai tanda gagal jantung kiri, biasanya akibat adanya gagal ginjal akut yang
disertai pemberian cairan yang berlebihan.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 51


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

ARDS dapat terjadi karena peningkatan permeabilitas kapiler di paru. ARDS dan
overload, dapat terjadi bersamaan atau sendiri-sendiri, perbedaannya dapat dilihat
pada tabel 13.
Tabel 13. Perbedaan ARDS dengan fluid overload/kelebihan cairan
ARDS FLUID OVERLOAD
Balans cairan Normal Input > Output
CVP Normal Meninggi
Tekanan A. Pulmonal Normal Meninggi
JVP Normal Meninggi

Tindakan:
Bila ada tanda edema paru akut, penderita segera dirujuk, dan sebelumnya dapat
dilakukan tindakan sesuai penyebabnya:
a. ARDS
- Pemberian oksigen
- PEEP (positive end-respiratory pressure) bila tersedia
b. Over hidrasi:
- Pembatasan pemberian cairan
- Pemberian furosemid 40 mg IV bila perlu diulang 1 jam kemudian atau
dosis ditingkatkan sampai 100 mg (maksimum) sambil memonitor urin
output dan tanda-tanda vital. Dosis anak: furosemid 1 mg/kgbb/kali,
diulang 1 jam kemudian bila belum respon
- Rujuk segera bila overload tidak dapat diatasi
- Untuk kondisi mendesak atau pasien dalam keadaan dimana pernapasan
sangat sesak, dan tidak mungkin dirujuk.
Tindakan yang dapat dilakukan adalah:
o Atur posisi pasien ½ duduk
o Lakukan venaseksi, keluarkan darah pasien kedalam kantong
transfusi sebanyak 250-500 ml
o Apabila kondisi pasien sudah normal, darah tersebut dapat
dikembalikan ketubuh pasien

10. Distress pernapasan7

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 52


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Komplikasi ini sering terjadi pada anak-anak. Penyebab terbanyak adalah asidosis
metabolik. Asidosis biasa berhubungan dengan malaria serebral.

Tindakan:
Penatalaksanaan distress pernapasan sebaiknya bertujuan mengkoreksi penyebabnya.

Beberapa kesalahan yang sering terjadi pada penatalaksanaan kasus malaria berat.
Kesalahan diagnosis meliputi:
- Kesalahan diagnosis terutama dalam membedakan antara meningitis, encephalitis,
thypoid fever, hepatitis dan DHF.
- Kesalahan dalam konfirmasi mikroskopik, misal: kesalahan teknis dalam pembuatan
sediaan darah dan eror rate yang tinggi dan mikroskopis.
- Kesalahan dalam menetapkan tingkat keparahan, misal: manifestasi serebral sering
timbul mendadak, anemia pada malaria berat.
Kesalahan pada penatalaksanaan:
- Keterlambatan pengobatan.
- Pemberian obat dengan dosis tidak adekuat.
- Kegagalan mengendalikan kejang.
- Kegagalan mengontrol balans cairan.
- Kesalahan dalam perawatan.
- Ketidaktepatan pemberian pengobatan pendukung.
- Kegagalan mengganti dari pengobatan parenteral ke oral.

C. Kemoprofilaksis

Kemoprofilaksis bertujuan untuk. mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila


terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang
bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis,
peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain Untuk kelompok atau individu yang akan
bepergian/tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personaI protection
seperti pemakaian kelambu, repellent, kawat kassa dan Iain-lain.7

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 53


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Oleh karena Plasmodium falcifarum merupakan spesies yang virulensinya tinggi maka
kemoprofilaksis terutama ditujukan pada infeksi spesies ini. Sehubungan dengan laporan
tingginya tingkat resistensi Plasmodium falcifarum terhadap klorokuin, maka doksisiklin
menjadi pilihan untuk kemoprofilaksis Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2
mg/kgbb selama tidak Iebih dari 4-6 minggu. Doksisiklin tidak boleh diberikan kepada anak
umur < 8 tahun dan ibu hamil.7

PERKEMBANGAN VAKSIN MALARIA

Pembiakan P.falcifarum secara in vitro sebagai pembuka jalan dan kemajuan dalam bidang
rekayasa genetik serta teknologi antibodi monoklonal, dapat meningkatkan kemampuan para
peneliti untuk mengembangkan vaksin malaria. Penelitian vaksin sekarang ditujukan kepada
4 stadium perkembangan parasit yaitu sporozoit, stadium di hati, stadium aseksual dan
stadium seksual darah. Vaksin malaria pertama yang diuji di Kolombia, Venezuela, Gambia
dan Thailand adalah vaksin merozoit sintetik yang diberi nama SPf 66. Hasilnya sedang
dalam tahap evaluasi. Akhir-akhir ini sedang dilakukan penelitian untuk membuat suatu
polivaksin yang terdiri dari empat stadium perkembangan parasit malaria.3

PROGNOSIS
Bergantung kepada pengobatan yang diberikan. Pada malaria tropika (yang
disebabkan oleh P.falcifarum) dapat timbul komplikasi yang berbahaya yang disebut
Blackwater Fever (hemoglobinuric fever) dengan gagal ginjal akut.3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 54


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

BAB III
RESUME

Malaria adalah penyakit yang menyerang manusia, burung, kera dan primata lainnya,
hewan melata dan hewan pengerat, yang disebabkan oleh infeksi protozoa dari genus
Plasmodium dan mudah dikenali dari gejala menggigil serta demam berkepanjangan. Dengan
munculnya program pengendalian yang didasarkan pada penggunaan residu insektisida,
penyebaran penyakit malaria telah dapat diatasi dengan cepat. Sejak tahun 1950, malaria
telah berhasil dibasmi di hampir seluruh Benua Eropa dan di daerah seperti Amerika Tengah
dan Amerika Selatan. Namun penyakit ini masih menjadi masalah besar di beberapa bagian
Benua Afrika dan Asia Tenggara. Sekitar 100 juta kasus penyakit malaria terjadi setiap
tahunnya dan sekitar 1 persen diantaranya fatal. Seperti kebanyakan penyakit tropis lainnya,
malaria merupakan penyebab utama kematian di negara berkembang. Pertumbuhan penduduk
yang cepat, migrasi, sanitasi yang buruk, serta daerah yang terlalu padat, membantu
memudahkan penyebaran penyakit tersebut. Pembukaan lahan-lahan baru serta perpindahan
penduduk dari desa ke kota (urbanisasi) telah memungkinkan kontak antara nyamuk dengan
manusia yang bermukim didaerah tersebut.
Penyakit malaria memiliki 4 jenis, dan masing-masing disebabkan oleh spesies parasit
yang berbeda. Gejala tiap-tiap jenis biasanya berupa menggigil, panas dan keringat dingin.
Dalam beberapa kasus yang tidak disertai pengobatan, gejala-gejala ini muncul kembali
secara periodik. Jenis malaria paling ringan adalah malaria tertiana yang disebabkan oleh
Plasmodium vivax, dengan gejala demam dapat terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala
pertama terjadi (dapat terjadi selama 2 minggu setelahinfeksi).
Demam rimba (jungle fever) disebut juga malaria tropika, disebabkan oleh
Plasmodium falcifarum merupakan penyebab sebagian besar kematian akibat malaria.
Organisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak, menyebabkan koma,
mengigau, serta kematian. Malaria kuartana yang disebabkan oleh Plasmodium malariae,
memiliki masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala
pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi terjadi. Gejala tersebut
kemudian akan terulang kembali setiap 3 hari. Jenis ke empat dan merupakan jenis malaria
yang paling jarang ditemukan, disebabkan oleh Plasmodium ovale yang mirip dengan malaria
tertiana.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 55


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso
Billy Jonatan Referat Malaria
406091045

Berdasarkan suseptibilitas berbagai stadium parasit malaria terhadap obat malaria


maka obat malaria dibagi dalam 5 golongan : 1) Skizontosida jaringan primer, 2)
Skizontosida jaringan sekunder, 3) Skizontosida darah, 4) Gametositosida, 5) Sporontosida.
Penggunaan obat malaria yang utama ialah sebagai pengobatan pencegahan
(profilaksis), pengobatan kuratif (terapeutik) dan pencegahan transmisi.
Pemberantasan dilakukan dengan mematahkan mata rantai daur hidup parasit, yaitu
dengan memusnahkan parasitnya dalam badan manusia dengan pengobatan atau
memusnahkan nyamuk vektornya dengan berbagai cara.
Kekebalan pada malaria merupakan suatu keadaan kebal terhadap infeksi dan
berhubungan dengan proses-proses penghancuran parasit atau terbatasnya pertumbuhan dan
perkembangbiakan. Pada malaria mungkin terdapat kekebalan bawaan (alam) dan kekebalan
didapat.
Prognosis bergantung kepada pengobatan yang diberikan. Pada malaria tropika dapat
timbul komplikasi yang berbahaya yang disebut Blackwater Fever (hemoglobinuric fever)
dengan gagal ginjal akut.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 56


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSPI Sulianti Saroso