FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Nomor MR : 842552 Dignosa Medis : Dispepsia + Dypneu

Jaminan Rawat : BPJS Tanggal Masuk RS : 8 November 2021
Ruang Rawat : Melati Tanggal Pengkajian : 9 November 2021

A. PENGKAJIAN ANAMNESA
FORMAT ASUHAN KEPERWATAN
Tanggal pengkajian/Jam : 9/11/2021/13.00 Ruang/RS : Melati/ RSUD M
Yunus
1. BIODATA
a. Biodata Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 68 Tahun
Alamat : Simpan Tiga Kecamatan Kaur Tengah
Pendidikan : SMA
Tanggal Masuk RS : 8 November 2021
DiagnosaMedis : Dispepsia + Dypneu
No. Rekam Medis : 842552

b. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Ny. K
Umur : 65 Tahun
Alamat : Simpan Tiga Kecamatan Kaur Tengah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri
2. KELUHAN UTAMA
Pasien diantar keluaraga ke RSUD M Yunus kemudian dibawa ke ruang
IGD dengan keluhan nyeri uluhati dan sesak napas

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan sekarangPasien mengeluh nyeri pada ulu hati
seperti terbakar dan mengeluh sesak napas
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang sama
sebelumnya dan belum pernah dirawat dirumah sakit
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga lain yang menderita penyakit
yang sama seperti pasien saat ini.

4. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL (Contoh: GORDON)

a. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan tidak ingin sakit lagi.
Pasien juga mengatakan untuk kedepanya akan menjaga kesehatannya
b. Pola nutrisi dan metabolism
Sebelum sakit pasien biasanya makan 2-3 sehari dengan porsi ± 1
piring namun setelah sakit pasien mengatakan kurang napsu makan
dan adanya mual.
c. Pola eliminasi
Pasien mengatakan pola eliminasi selamaa sakit untuk BAK sebanyak
± 3 x sehari sama sebelum sakit, tidakada nyeri BAK. Namun untuk
BAK selama dirumah sakit belum pernah BAB.
d. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan selama sakit mengalami susah tidur dan sering
terbangun karena adanya nyeri dan sesak napas, setelah tidur pasien
 mengatakan tidak puas, lama tidur saat malam hari ± 3 jam dan siang
hari ± 2 jam.
e. Pola aktivitas dan latihan
Pasien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas seperti biasa
selama sakit dan juga belum bias melakukan latihan, untuk aktivitas
dibantu keluarga dikarenakan sakit pada ulu hati.
f. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatakan selama sakit pasien masih berhubungan dengan
keluarga dantidak dijauhi oleh keluarga dan sekitarnya.
g. Pola persepsi kognitif dan sensori
Pasien mengatakan selama dan sebelum sakit pasien bias berbicara
dengan baik dan mengerti apa yang dibicarakan orang lain, hanya saja
pasien mengeluh lelah.
h. Pola persepsi diri/Konsep diri
Gambaran diri: pasien mengatakan senang dengan anggota tubuh yang
dimilikinya.
Peran diri : pasien mengatakan sebagai kepala rumah tangga
Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera sembuh
Harga diri : pasien mengatakan senang karena diperhatikan
keluarganya
i. Pola seksual dan reprosuksi
Pasien mengatakan sudah jarang melakukan baik dirumah maupun
rumah sakit karena sedang sakit
j. Pola mekanisme koping
Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit mekanisme koping tidak
berubah yaitu pasien selalu terbuka dengan istri dan keluarganya,
ketika da masalah pasien selalu terbuka dan diselesaikan secara
bersama-sama.
 k. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam dan jarang melakukan sholat selama sakit,
namun pasien yakin dirinya akan segera sembuh.

5. PEMERIKSAAN FISIK (mengacu pada topik yang diambil)

Keadaan Umum : Lemah, Gelisah Kesadaran: Compos
Mentis
TTV : TD: 150/70 mmHg P: 26x/menit
N : 92 x/menit S: 36,7◦ C
Leher : terpasang CDL sebelah kanann
Thorak : Bunyi napas vesikuler, terlihat sesak napas, adanya
otot bantu napas
Abdomen : Nyeri pada ulu hati dan tampak gelisah

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

8/11/2021
Hematokrit 44 40-54 %
Hemoglobin 14,8 12-16 mg/dl
Trombosit 280.000 150.000-400.000 sel/mm3
Leukosit 127.000 4.000-100.000/ul
Basofil 1,0 0,0-1,0%
Eosinofil 2,0 1,0-6,0
Batang 2 3-5 %
Segmen 86,0 35,0-70,0%
Limposit 6,0 20,0-45,0%
Monosit 3,0 2,0-10,0%
GDS 88 <160 mg/dl
Ureum 38 20-40 mg/dl
Creatinin 1,1 0,5-1,2 mg/dl
Natrium 139 135-145 mmol/L
Kalium 4,7 3,4-5,3 mmol/l
 Chlorido 107 50-200 mmol/L
Hs Troponin 3,6 <19 mg/mL

b. Radiologi
Tanggal 8/11/2021
Rontgen Thorak
Hasil : - Hiperinflasi paru
- Hiperlusensi
- Diafragma datar

7. PROGRAM TERAPI
Tanggal : 9 November 2021

Nama Obat Dosis Cara Pemberian

Infus RL 20 tetes IV
CTM 2x4 mg P.O
Ranitidine 2x1 Amp IV
Methylprednisolone 2x4 mg P.O
Nasal Kanul 8 Liter

DAFTAR MASALAH

No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Masalah

1. 09-11-2021 DS : Sindrom Pola Napas
- Pasien mengeluh Hipoventilasi Tidak Efektif
sesak

DO :
 - Terdapat
penggunaan otot
bantu pernapasan
- Terlihat sesak
napas
- Frekuensi napas
26x/mnt
- Saturasi Oksigen
97%
- Pola napas tidak
teratur

2. 09-11-2021 DS : Agen Nyeri Akut

- Pasien mengeluh Pencedera
nyeri Fisiologis

DO :
- Pasien tampak
meringis
- Gelisah
- Sulit tidur
- Pola napas
berubah
- P : Inflamsi
- Q : Nyeri seperti
terbakar
- R : di bagian ulu
hati
- S : Skala Nyeri 5
 (Nyeri Sedang)
- T : Hilang timbul,
durasi ± 8 menit

3. 09-11-2021 DS : Kurang Gangguan

- Pasien mengeluh kontrol tidur Pola Tidur
sulit tidur
- Pasien mengeluh
sering terjaga
- Pasien mengeluh
tidak puas tidur
- Pasien mengeluh
pola tidur berubah
- Pasien mengeluh
kemampuan
aktivitas menurun

DO : (tidak tersedia)
No Tanggal/Ja Diagnosa Tujuan/SLKI Intervensi/SIKI TTD
m Keperawatan/SDKI Perawat
1. 09/11/2021 Pola Napas Tidak Efektif b.d Setelah dilakukan tindakan
SIKI : Pemantauan
13.00 wib Sindrom Hipoventilasi keperawatan selama 3x24 jam Respirasi
diharapkan pola napas membaik Observasi
SLKI : Pola Napas 1. Monitor frekuensi, irama,
Level : kedalaman dan upaya
1. Meningkat napas
2. Monitor pola napas
2. Cukup Meningkat
3. Monitor kemampuan
3. Sedang batuk efektif
4. Cukup Menurun 4. Monitor adanya produksi
sputum
5. Menurun
5. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
Kriteria Hasil: 6. Auskultasi bunyi napas
1. Dispnea menurun (5) 7. Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
2. Penggunaan otot bantu napas
1. Atur interval pemantauan
(5)
respirasi sesuai kondisi
pasien

SIKI : Terapi Oksigen

Observasi
1. Monitor kecepatan aliran
oksigen
 2. Monitor tanda-tanda
Level :
hipoventilasi
1. Memburuk 3. Monitor integritas mukosa
2. Cukup Memburuk hidung akibat pemasangan
3. Sedang oksigen
4. Berikan oksigen, sesuai
4. Cukup Membaik indikasi
5. Membaik

Kriteria Hasil :
1. Frekuensi napas membaik (5)
2. Kedalaman napas membaik
(5)
3. Ventilasi semenit membaik (5)

2. 09/11/2021 Nyeri Akut b.d Pencedera Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen Nyeri
13.00 wib Fisiologis keperawatan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi,
SLKI : Tingkat Nyeri karakteristik, durasi,
Level : frekuensi, kualitas,
1. Meningkat intensitas nyeri
2. Cukup Meningkat 2. Identifikasi skal nyeri
3. Sedang 3. Identifikasi skala nyeri
4. Cukup Menurun 4. Identifikasi respons nyeri
5. Menurun non verbal
5. Identifikasi faktor yang
Kriteria Hasil : memperberat dan
1. Keluhan nyeri menurun (5) memperingan nyeri
2. Ekspresi wajah meringis 6. Identifikasi pengaruh nyeri
menurun (5) pada kualitas hidup
3. Gelisah menurun (5)
4. Keluhan susah tidur menurun Terapeutik
(5) 1. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
(kompres hangat)
2. Fasilitasi istirahat dan
tidur

Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Ajarkan teknik non
farmakologis
Kolaborasi
1. Kolabirasi pemberian
 analgetik
3. 09/11/2021 Gangguan Pola Tidur b.d Setelah dilakukan tindakan SIKI : Dukungan Tidur
13.00 wib Kurang Kontrol Tidur keperawatan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan pola tidur membaik 1. Identifikasi pola aktivitas
SLKI : Pola Tidur dan tidur
Level : 2. Identifikasi faktor
1. Meningkat penganggu tidur
2. Cukup Meningkat Terapeutik
3. Sedang 1. Lakukan prosedur untuk
4. Cukup Menurun meningkatkan
5. Menurun kenyamanan (pengaturan
posisi semi fowler)
Kriteria Hasil : 2. Modifikasi lingkungan
1. Keluhan sulit tidur menurun (tempat tidur disetting
(5) membuat pasien nyaman)
2. Keluhan sering terjaga
menurun (5) SIKI : Terapi Relaksasi
3. Keluhan tidak puas tidur 1. Identifikasi kesediaan,
menurun (5) kemampuan, dan
4. Keluhan pola tidur berubah penggunaan tehnik
menurun (5) sebelumnya
5. Keluhan istirahat yang tidak 2. Periksa ketegangan otot,
cukup menurun (5) frekuensi nadi, tekanan
darah, suhu sebelum dan
sesudah tindakan
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan
tenang, posisi nyaman
2. Berikan informasi
persiapan dan prosedur
tehnik relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang
5. Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1 Pola nafas tidak efektik (Selasa, 09 November 2021)
b.d sindrom hipoventilasi (07.40) - Memonitoring frekuensi
irama kedalaman dan upaya nafas
(07.45) – Memonitoring pola nafas
(07.49) – Memonitoring kemampuan
batuk efektif
(08.00) – Memonitoring adanya sputum
(08.05) – Mengauskultasi bunyi nafas
(08.10) – Mengecek kesimetrisan
ekspansi paru
(09.10) – Memonitor saturasi O2
(09.20) – Memonitoring tanda-tanda
vital dan hipoventilasi
(09.30) – Memonitoring integritas
mukosa hidung
(09.35) – Memberikan O2 dengan
masker non rebreathing dengan
kecepatan 8 liter/menit
EVALUASI (S-O-A-P) PARAF
S : - Pasien mengatakan sesak nafas
O : - Pasien terlihat sesak nafas
- Terdapat otot bantu nafas
- Frekuensi nafas : 25 x/m
- Pola nafas tidak teratur
- Tidak ada produksi sputum
- Ekspansi paru simetris
- Pasien mampu batuk
- Bunyi nafas pesikuler
- SpO2 : 97%
- Mukosa hidung lembab
- Pasien terpasang O2 dengan masker
non rebreathing 8 L/menit
A : Pola nafas
P : Intervensi di lanjutkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
2 Nyeri akut b.d agen (Selasa, 09 November 2021)
pencedera fisiologis (07.48) – Mengkaji nyeri PQRST
(07.55) – Mengenditifikasi respons non
verbal
(08.10) – Mengidentifikasi keadaan
yang memperberat dan memperingan
(08.15) – Mengidentifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup
(10.00) – Memberikan kompres hangat
untuk meredahkan nyeri
(10.10) – Mengatur posisi semi fouler
(10.15) – Menjelaskan penyebab
periode, dan pemicu
EVALUASI (S-O-A-P) PARAF
S : - Pasien mengeluh nyeri pada ulu
hati
- Pasien mengatakan tidak bisa
beraktivitas seperti biasa karena nyeri
O : - Pengkajian nyeri
P : Inflamasi
Q : nyeri seperti terbakar
R : di bagian ulu hati
S : skala nyeri 5
T : frekuensi nyeri kadang hilang
timbul, durasi ± 8 menit
- Wajah tampak meringis
- TD : 150/70 mmHg RR : 25 x m
N : 92 x/m S : 36, 7C
A : Nyeri akut
P : Intervensi di lanjutan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
3 (Selasa, 09 November 2021)
Gangguan pola tidur b.d (10.00) – Mengidentifikasi pola aktivitas
kurang kontrol tidur (10.20) – Mengenditifikasi faktor
pengganggu tidur
(10.30) – Memberi posisi semi fouler
(08.15) – Memberikan teknis nafas
dalam untuk mengurangi gangguan
tidur
(11.00) – Memberikan konvres hangat
untuk meredahkan nyeri
(11.20) – Mengajukan teknik relaksasi
nafas dalam
(12.00) – Memonitor tanda-tanda vital
EVALUASI (S-O-A-P) PARAF
S : - Pasien mengeluh sulit untuk tidur
di karenakan sesak napas, dan nyeri di
ulu hati
- Pasien mengatakan serin terbangun
saat tidur, dan merasa tidak puas
setealah bangun
O : - Keadan umum pasien : lemah
- Frekuensi tidur siang ± 2 jam
Frekuensi tidur malam ± 3 jam
- TD : 150/70 ; N : 92x/m
P : 25 x/m ; S : 36, 7C
- Pasien dapat melakukan nafas
dalam
A : Gangguan pola tidur
P : Intervensi di lanjutan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1 Pola nafas tidak efektik (Rabu, 10 November 2021)
b.d sindrom hipoventilasi (07.40) - Memonitoring pernafasn
(07.45) – Memonitor adanya sputum
(07.49) – Ngecek bunyi napas pasien
(08.00) – Palfasi kesimetrisan ekspansi
paru
(08.05) – Monitor saturasi O2
(09.20) – Memonitoring tanda-tanda
vital dan hipoventilasi
(09.30) – Memonitoring integritas
mukosa hidung
(09.35) – Memberikan O2 dengan
masker non rebreathing dengan
kecepatan 8 liter/menit
EVALUASI (S-O-A-P) PARAF
S : - Pasien mengatakan sesak nafas
berkurang
O : - Pasien terlihat sesak nafas
- Terdapat otot bantu nafas
- Frekuensi nafas : 24 x/m
- Pola nafas tidak teratur
- Tidak ada produksi sputum
- Ekspansi paru simetris
- Pasien mampu batuk
- Bunyi nafas pesikuler
- SpO2 : 98%
- Mukosa hidung lembab
- Pasien terpasang O2 dengan masker
non rebreathing 8 L/menit
A : Pola nafas
P : Intervensi dilanjutkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
2 Nyeri akut b.d agen (Rabu 10 November 2021)
pencedera fisiologis (07.48) – Mengkaji nyeri PQRST
(07.55) – Mengenditifikasi respons non
verbal
(08.10) – Mengidentifikasi keadaan
yang memperberat dan memperingan
(10.00) – Memberikan kompres hangat
untuk meredahkan nyeri
(10.10) – Mengatur posisi semi fouler
EVALUASI (S-O-A-P) PARAF
S : - Pasien mengeluh nyeri pada ulu
hati berkurang setela dilakukan kompres
- Pasien mengatakan nyeri
bertambah saat beraktivitas dan tidur
terlentang
O : - Pengkajian nyeri
P : Inflamasi
Q : nyeri seperti terbakar
R : di bagian ulu hati
S : skala nyeri 4
T : frekuensi nyeri kadang hilang
timbul, durasi ± 8 menit
- Wajah tampak meringis
- TD : 140/80 mmHg RR : 24 x m
N : 89 x/m S : 36, 7C
A : Nyeri akut

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
3 Gangguan pola tidur b.d (Rabu 10 November 2021)
kurang kontrol tidur (10.00) – Mengidentifikasi pola aktivitas
(10.20) – Mengenditifikasi faktor
pengganggu tidur
(10.30) – Memberi posisi semi fouler
(08.15) – Memberikan teknis nafas
dalam untuk mengurangi gangguan
tidur
(12.00) – Memonitor tanda-tanda vital
P : Intervensi di lanjutan
EVALUASI (S-O-A-P) PARAF
S : - Pasien mengeluh masih sulit untuk
tidurtetapi sudah mendingan dari hari
kemarin
- Pasien mengatakan terkadang
sering terbangun saat tidur, dan merasa
tidak puas setealah bangun
O : - pasien diposisi semi fowler
- TD : 140/70 ; N : 89x/m
P : 24 x/m ; S : 36, 7C
- Pasien dapat melakukan relaksasi
nafas dalam
A : Gangguan pola tidur
P : Intervensi di lanjutan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1 Pola nafas tidak efektik (Kamis 11 November 2021)
b.d sindrom hipoventilasi (07.40) - Memonitoring status pernafas
(08.00) – Memonitoring adanya sputum
(08.05) – Mengauskultasi bunyi nafas
(08.10) – Mengecek kesimetrisan
ekspansi paru
(09.10) – Memonitor saturasi O2
(09.20) – Memonitoring tanda-tanda
vital dan hipoventilasi
(09.30) – Memonitoring integritas
mukosa hidung
(09.35) – Memberikan O2 dengan nasal
kanul dengan kecepatan 4 liter/menit
EVALUASI (S-O-A-P) PARAF
S : - Pasien mengatakan sesak nafas
berkurang
O : - Pasien terlihat lebih baik
- Tidak terdapat otot bantu nafas
- Frekuensi nafas : 22 x/m
- Pola nafas teratur
- Tidak ada produksi sputum
- Ekspansi paru simetris
- Bunyi nafas pesikuler
- SpO2 : 98%
- Mukosa hidung lembab
- Pasien terpasang O2 dengan nasal
kanul 4 L/menit
A : pola nafas
P : Intervensi di hentikan pasien pulang
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI (S-O-A-P) PARAF
KEPERAWATAN
2 Nyeri akut b.d agen (Kamis, 11 November 2021) S : - Pasien mengatakan nyeri
pencedera fisiologis (07.48) – Mengkaji nyeri PQRST berkurang
(07.55) – Mengenditifikasi respons nyeri
(08.10) – Mengidentifikasi keadaan O : - Pengkajian nyeri
yang memperberat dan memperingan P : Inflamasi
(10.00) – Memberikan kompres hangat Q : nyeri seperti terbakar
untuk meredahkan nyeri R : di bagian ulu hati
(10.10) – Mengatur posisi semi fouler S : skala nyeri3
(10.15) – Mengontrol TTV T : frekuensi nyeri kadang hilang
timbul, durasi ± 5 menit
- Wajah tampak meringis saat nyeri
- TD : 120/90 mmHg RR : 22x m
N : 72x/m S : 36, 6C
A : Nyeri akut
P : Intervensi di hentikan pasien pulang
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
pulang