dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat menjadi Relawan
Kementerian Kesehatan saya bersedia ditempatkan di seluruh Rumah Sakit di Indonesia .
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari pihak mana pun. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Materai
6000
(.....................................................................)