Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

DI SEMUA RUMAH SAKIT DI INDONESIA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : WAHIDATUR RAHMANIA, A.Md.KL


Tempat dan Tanggal Lahir : BAYANG, 17 AGUSTUS 1993
Pendidikan : DIII KESEHATAN LINGKUNGAN
Alamat : JL. PASI NO.4B RT 2 RW 2 KEL.KAPALO KOTO
KEC.PAUH KOTA PADANG
HP : 08116658160
Status : kawin/ (jumlah anak 1 orang)

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat menjadi Relawan
Kementerian Kesehatan saya bersedia ditempatkan di seluruh Rumah Sakit di Indonesia .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari pihak mana pun. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kuala Tungkal, ..............................................


Yang membuat pernyataan,

Materai

6000

(.....................................................................)

Anda mungkin juga menyukai