Anda di halaman 1dari 5

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PNEUMONIA

KASUS PEMICU 3

Seorang laki-laki berusia 60 tahun di rawat diruang neurologi hari ke 10 dengan stroke
iskemik dan HAP (Hospitalized Acquired Pneumonia). Hasil pengkajian saat ini kesadaran
somnolen, hemiperase dekstra, terpasang NGT, tekanan darah 140/90 mmHg, nadi
90x/menit, pernafasan 28x/menit, suara nafas rhonci +/-. Saat dilakukan suction, produksi ++.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. X

Umur : 60 th

Jenis kelamin : laki-laki

Diagnosa medis : stroke iskemik dan HAP (Hospitalized Acquired Pneumonia)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Analisis Masalah
Data Etiologi Masalah
Keperawatan
DS : Tirah baring dalam waktu lama Bersihan jalan nafas
- tidak efektif
DO : peningkatan produksi sekret
 Kesadaran : somnolen
 TD : 140/90 mmHg Sumbatan pada jalan nafas
 Nadi : 90x/m
 R : 28x/m
 Suara nafas : ronchi +/-
 Suction : produksi ++
DS : bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak
- efektif
kompensasi terhadap perfusi yang tak
DO: efektif
 Kesadaran : somnolen
 TD : 140/90 mmHg peningkatan frekuensi nafas
 Nadi : 90x/m
 R : 28x/m
 Suara nafas : ronchi +/-
 Suction : produksi ++
DS : Nyeri Ansietas
-
DO : Ancaman Kematian/penyakitnya
 Kesadaran : somnolen
 TD : 140/90 mmHg Inefektif mekanisme koping
 Nadi : 90x/m
 R : 28x/m Ansietas
 Suara nafas : ronchi +/-
 Suction : produksi ++
DS : Manajemen diet DM tidak tepat Ketidakstabilan
 Klien mengatakan saat ini sedang Kadar Gula Darah
mengkonsumsi obat-obatan DM, Hiperglikemia
namun hanya diminum saat badan
terasa tidak enak saja, serta tidak Kadar Gula darah Tidak stabil
mengontrol diet yang diharuskan
dan cenderung mengkonsumsi apa
yang sukai dan tidak membatasi
diet yang diberikan.
 Klien mengatakan menderita DM
sejak 8 tahun lalu, memiliki riwayat
obesitas dan senang mengkonsumsi
makanan-makanan yang manis dan
berlemak.
 Klien mengatakan mempunyai
riwayat keluarga dengan DM.

DO :
 GDS : 300 mg/dl
 Riwayat Kesehatan DM sejak 8
tahun lalu

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri Akut berhubungan dengan Iskemi miocard
b. Ketidakstabilan Kadar Gula Darah berhubungan dengan manajemen diet DM
tidak tepat
c. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
d. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian/penyakitnya (nyeri hebat)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Inflamasi trakeobronkial,
peningkatan produksi sputum, penurunan energi, kelemahan. Kemungkinan dibuktikan
dengan :
·        Perubahan frekuensi kedalaman pernafasan
·        Bunyi nafas tak normal,
·        Dispnea

6.      Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen, kelemahan, kelelahan. Kemungkinan dibuktikan dengan :
·         Laporan verbal kelemahan, kelelahan dan keletihan
·         Dispnea, takipnea
·         Takikandi
·         Pucat / sianosis

8.      Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi, anoreksia distensi
abdomen
9.      Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan
(demam, berkeringan banyak, hiperventilasi, muntah)
10.       Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan
kurang terpajan informasi, kurang mengingat, kesalahan interpretasi
Kemungkinan dibuktikan oleh :
·        Permintaan informasi
·        Pernyataan kesalahan konsep
·        Kesalahan mengulang
C.     Intervensi Keperawatan
1.      Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Inflamasi trakeobronkial,
pembentukan oedema, peningkatan produksi sputum, nyeri pleuriti, penurunan energi,
kelemahan
a.       Tujuan
Kebersihan napas kembali efektif
b.      Kriteria Hasil :
·         Menunjukkan perilaku mencapai kebersihan jalan nafas
·         Menunjukkan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tak ada dispnea atau sianosis
INTERVENSI RASIONAL
Ø Mandiri
1.      Kaji frekuensi / kedalaman
1.      Takipnea, pernafasan dangkal dan gerakan dada
pernafasan dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena ketidaknyamanan.
2.      Auskultasi paru catat area
2.      Penurunan aliran darah terjadi pada area
penurunan / tak ada aliran udara konsolidasi dengan cairan.
dan bunyi nafas tambahan
3.      Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas
(krakles, mengi) suara mekanik pada faktor yang tidak mampu
3.      Penghisapan sesuai indikasi melakukan karena batuk efektif atau penurunan
Ø Berikan cairan sesuai kebutuhan tingkat kesadaran.
Ø Kolaborasi 4.      Cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi
4.      Berikan obat sesuai indikasi : dan mengeluarkan secret.
mukolitik,ekspetoran,bronkodilato5.      Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan
r, analgesik mobilisasi sekret, analgetik diberikan untuk
memperbaiki batuk dengan menurunkan
ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara
hati-hati, karena dapat menurunkan upaya
batuk/menekan pernafasan

2.      Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar – kapiler
(efek inflamasi), gangguan kapasitas oksigen darah
c.       Tujuan
Tidak terjadi gangguan pertukaran gas
d.      Kriteria Hasil :
·         Menunjukkan perbaikan ventilasi dan tak ada gejala distress pernafasan
·         Tidak terjadi sesak
·         Tidak terjadi hipoksia
INTERVENSI RASIONAL
Ø Mandiri
1.      Kaji frekuensi, kedalaman1.   Manifestasi distress pernafasan tergantung pada indikasi
dan kemudahan bernafas derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum.
2.      Observasi warna kulit,2.   sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi respon tubuh
membran mukosa dan kuku terhadap demam/menggigil namun sianosis pada daun
3.      Kaji status mental telinga, membran mukosa dan kulit sekitar mulut
Ø  Kolaborasi menunjukkan hipoksemia sistemik.
4.      Berikan terapi oksigen3.   gelisah mudah terangsang, bingung dan somnolen dapat
dengan benar menunjukkan hipoksia atau penurunan oksigen serebral.
4.   mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg. O2 diberikan
dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam
toleransi pernapasan.

3.      Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan utama,
tidak adekuat pertahanan sekunder (adanya infeksi, penekanan imun).
a.       Tujuan
Tidak terjadi penyebaran infeksi
b.      Kriteria Hasil :
·        Mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi
·        Mengidentifikasikan intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko infeksi
INTERVENSI RASIONAL
Ø  Mandiri
1.Pantau TTV 1. Selama awal periode ini, potensial
2.Dorong teknik mencuci tangan untuk fatal dapat terjadi.
dengan baik 2. Efektif
3.Batasi pengunjung sesuai indikasi menurunkanpenyebaran/perubahan
Ø  Kolaborasi infeksi
4.      Berikan antimikrobal sesuai indikasi 3. Menurunkan penularan terhadap
5.      Tekankan perlunya melanjutkan patogen infeksi lain
terapi antibiotik selama periode yang 4. Obat digunakan untuk membunuh
dianjurkan. kebanyakan microbial pulmonia.

Anda mungkin juga menyukai