Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

PENYAMBUTAN DAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU (PPMB)


TAHUN AKADEMIK 2021/2022
UNIVERSITAS ISLAM MAKASSAR
I. DATA DIRI

1. NAMA LENGKAP : _________________________________________________________

2. NIM : _________________________________________________________

3. PRODI : _________________________________________________________

4. FAKULTAS : _________________________________________________________

5. JENIS KELAMIN : 1. PRIA 2. WANITA

6. AGAMA : _________________________________________________________

7. KOTA LAHIR : _________________________________________________________

8. TANGGAL LAHIR : _________________________________________________________

9. ALAMAT : _________________________________________________________

10. EMAIL : _________________________________________________________

11. TELP/WA : _________________________________________________________

12. ASAL SEKOLAH : _________________________________________________________

II. DATA ORANG TUA/WALI

1. NAMA AYAH/WALI : _________________________________________________________

2. PEKERJAWAN : _________________________________________________________

3. NAMA IBU : _________________________________________________________

4. HP ORANG TUA : _________________________________________________________

5. ALAMAT ORTU : _________________________________________________________

Catatan:
Formulir dikirim melalui email : surat@uim-makassar.ac.id. dan disimpan untuk digunakan saat
pengambilan sertifikat PPMB 2021
Makassar, .....................2021

Mahasiswa,

(.....................................)

Anda mungkin juga menyukai