ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M
FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH

Rumah Sakit : RSD dr. Soebandi

Ruangan : Melati
Tgl/Jam MRS : 29-11-2016
Dx. Medis : Acute Pain
No. Register : 147905
Yang Merujuk :-

Pengkajian oleh : Afthon Y

Tgl/Jam Pengkajian : 05-12-2016/10.00 WIB

I. Identitas Klien

Nama Klien : Ny. M Nama Suami : Tn. P

Umur : 42 thn Umur : 45 thn
Suku / Bangsa : Jawa Suku / Bangsa : Jawa
Pendidikan : Smp Pendidikan : Smp
Pekerjaan : Ibu RT Pekerjaan : Tukang
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan : < 500. ribu Penghasilan : < 1 juta
Gol. Darah :B Gol. Darah :-
Alamat : Umbulsari Alamat : Umbulsari

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri punggung

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien sebelum di bawa ke RSD dr. Soebandi di bawa ke mantri, karena sakitnya bertambah
klien di rujuk ke IGD tanggal 29-11-2016 dan MRS di ruang Melati. Klien nyeri punggung,
skala 3, nyeri berukrang saat di buat miring dan duduk.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah memiliki keluhan sakit yang berhubungan dengan asma,
jantung, hipertensi, DM atau yang lain namun klien sebelumnya jatuh di sawah sekitar 2
tahun lalu. Kemudian di pijatkan ke dukun.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada dalam keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang
menular namun memiliki penyakit kronis darah tinggi.
Genogram
5. Riwayat Psikososial
Saat ini orang yang dianggap paling penting dan dekat adalah suami. Menurut klien
suaminya sabar dan sangat pengertian. Bila ada masalah selalu membicarakan dengan
suami juga keluarga, karena klien merasa baru berumah tangga serta masih muda, mungkin
dengan bantuan dan saran orangtua juga akan menjadi lebih lengkap. Hubungan dengan
suami dan anggota keluarga (orangtua, mertua) termasuk tetangga adalah baik. Klien
mengatakan kehamilan dan kelahiran pada anak yang ke-1 ini memang sangat diharapkan.

6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Klien rutin memeriksakan kehamilannya di bidan setempat, saat sakit klien selalu
mencari pengobatan di petugas kesehatan setempat

b. Pola nutrisi & metabolisme

Sebelum MRS : Makan 3 x/ hari, Porsi 1 habis, perasaan setelah makan tidak ada, Nasi,
Lauk, Kuah, Sayur, Air putih, Buah.
Saat MRS ; Klien makan 3 x/ hari, 1 porsi sedang habis, nafsu makan klien cukup.
TB : 157 Cm, BB: 59 Kg.

c. Pola aktivitas
Sebelum MRS :
Saat MRS : Klien sudah dapat duduk, mika-miki, berjalan dengan bantuan kekamar
mandi

d. Pola eliminasi
Sebelum MRS: BAK : 5-6 kph, warna kuning jernih, bau khas amonia, perasaan lega;
BAB : 1 kph, lunak berbentuk, tidak ada keluhan

Saat MRS : BAK : 1-2 kph, Bau amonia, warna kuning jernih, perasaan nyeri (-); Klien
BAB 1 kali/ hari lunak berbentuk, tidak keluhan.

e. Pola persepsi sensoris

Klien merasakan sakit di perut, akibat operasi. Klien mengikuti intruksi perawat.

f. Pola konsep diri

HD: Klien merasa sangat bangga dan senang menjadi ibu dari anaknya
ID: Ibu mengatakan ingin cepat pulang dan bekerja

g. Pola hubungan & peran

Suami dan keluarga klien selalu mendampingi klien, klien belum bertemu bayinya, klien
sering menanyakan kondisi bayinya

h. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres

Bila ada masalah selalu membicarakan dengan suami juga keluarga, karena klien merasa
baru berumah tangga serta masih muda, mungkin dengan bantuan dan saran orangtua
juga akan menjadi lebih lengkap
7. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Keadaan Umum
Baik
Kesadaran : Compos mentis, GCS : 4-5-6
BB saat ini : 59 kg TB : 157 cm
BB ideal :
BB Sebelumnya : 63 kg

b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36,8 OC Respirasi : 22 kali/mnt
Denyut Nadi : 80 kali/mnt Tensi darah : 120/80 mmHg

c. Kepala & leher

Rambut bersih, sedikit rontok, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebra
tidak edema, tidak ada keluhan pandangan, muka: tidak sembab.
Telinga : bersih, tidak ada peradangan, tidak ada keluhan,
Hidung bersih, leher tidak ada pembesaran tonsil, tensggorokan tidak meradang, tidak
terjadi pembesaran kelenjar tiroid.

Leher tidak pembesaran kelenjar tiroid.

d. Thorax / Dada
Paru Jantung
I : tidak ada otot bantu napas Intracostae terlihat 5-6
P : Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran atau edema
P : Sonor Pekak
A: Vesikuler, reguler (wheezing -, S1-S2 Tunggal.
Ronchi -)

e. Abdomen
I : bentuk Flat, warna kuning
A : Bising usus 5 kali permenit
P : (tympani) semua kuadaran
P : Tidak ada masa dan nyeri tekan.

f. Genetalia dan anus

BAK, BAB spontan, bersih.

g. Tulang belakang
Nyeri pungung skala nyeri 3, kadang menjalar ke perut nyeri hilang timbul. Tidak
kelainan tulang belakang.

h. Ekstremitas
5 5
5 5
Terpasang infus line tangan kiri, tidak ada odema,

i. Integumen
Kulit bersih, tidak ada lesi, CRT < 3 detik, turgor < 2 detik. Akral hangat.

j. Pemeriksaan neurologis
Reflek Patologis : Otot bisep (-), trisep (-)
 Reflek neurologis : Brudinski 1, 2, 3 dan 4 (-), Kernig (-), Laseg (-), Chaddok (-),
Oppenhim (-), gordan (-), shcaffer (-)

k. Pemeriksaan Laboratorium
a) Laboratorium
Darah lengkap 29-11-2016
Hb : 9,9
LED : 34/62
Lekosit : 12.0
Hitung Jenis : -/-/-/79/17/4
Hematokrit :30.4
Trombosit :399
Faal Hati
Bilirubin Total : 0,25
SGOT : 19
SGPT : 12
Albumin : 3.9
Gula dara Sewaktu :154
Lemak
Kolesterol tot : 179
Kolesterol HDL : 38
Kolesterol LDL : 120

Eletrolit
Natrium : 139.4
Kalium : 3.30
Klorida :110.6
Magnesium : 2.21

b) Radiologi

l. Terapi
a) Oral
Epsoval 3 x1 tab.
b) Parenteral

Infus RL : 2000 cc/ 24 jam

Cefotaxime 3 x 1gr
Novalgin 3 x 1000 mg
Ranitidin 2 x 50 mg
Drip tramadol dalam 100 cc Nacl 0,9 %.
c) Lain-lain :

05 Desember 2016
Mahasiswa

Afthon Yazid Abrory

1601032008
 ANALISA DATA
Tanggal/Jam Pengelompokan Data Masalah Kemungkinan
Penyebab
03-11-2016 Ds: - klien mengatakan “nyeri Nyeri (akut) Inflamsi penyakit
10.10 wib punggung”
Do : - k/u baik, kesadaran
compos mentis
- TD : 120/80 mmHg,
- RR : 20 kpm,
- Nadi : 82 kpm
- Suhu : 36, 3 0 C.
Skala nyeri 2, wajah
rileks
Ds :- klien mengatakan ingin Intoleransi aktifitas Perawatan selama
segera melakukan aktifitas MRS
Do: k/u baik,
- Mobilisasi (+), pasien
dapat duduk, bedrest
terpasang infus tangan
kiri.
Ds: Klien mengatakan ingin Kesiapan
segera pulang meningkatkan
Do : K/U baik, kesadaran compos kesehatan
mentis
Ds : - Risiko injury Trauma ulang
Do : - K/U baik, kesadaran
compos mentis