Anda di halaman 1dari 3

DARUL ARQAM DASAR IV (DAD IV)

PIMPINAN KOMISARIAT IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH


ADENAN RAZAQ
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FOTO FOTO

3X4 3X4

FORMULIR PESERTA DARUL ARQAM DASAR IV

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tgl Lahir :

Hobi :

Cita-cita :

Alamat Asal :

Alamat Sekarang :

Universitas/Fak/Jur :

No. Hp :

Golongan Darah :

Pantangan :

Penyakit Khusus yang :

Diderita

Bahasa yang dikuasai : 1. 2. 3.

Jabatan yang ingin :

diraih dalam IMM


Riwayat Pendidikan

Pendidikan Asal Pendidikan Lulus


TK
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA/SMK
Perguruan Tinggi

Latar Belakang Keluarga

1. Ayah
Nama : (masih hidup/meninggal)*
Alamat :
Pekerjaan
2. Ibu
Nama : (masih hidup/meninggal)*
Alamat :
Pekerjaan :

Anda anak ke dari bersaudara

Nama-nama saudara : 1.

2.

3.

4.

Keterampilan yg dikuasai :

Pengalaman Organisasi

Organisasi Jabatan Periode

Perkaderan lain / Training yang pernah diikuti

Training Tempat Kegiatan Tahun


Motivasi mengikuti training / perkaderan

Motivasi mengikuti organisasi Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah

Banjarmasin, 2021

Hormat Saya

( )