YANG WAJIB ADA ADALAH

FORMULIR 1771
1771I
1771II
1771 III
1771IV
1771V
1771VI
1A
8A-6
formulir lainnya dari 2A sampai 7A bila tidak ada tidak perlu dilampirkan
neraca
rugi laba
SETIAP TANDA TANGAN ADA STEMPELNYA

TAHUN 2015
NPWP 706018058
NAMA DEKRANASDA KAB. BANG
JENIS USAHA PENDIDIKAN
NOMOR HP 085341755537
TANGGAL TANDA TANGAN 20122016
ALAMAT
KOTA LUWUK
TANGGAL BAYAR

NAMA PENGURUS SURAIDA MURAD

NPWP PENGURUS 068348895832001
ALAMAT PENGURUS LUWUK

@BY FAJAR NURHADI EMAIL fjr.nur@gmail.com

Kalau Ada yang salah mohon diinformasikan ke saya
 DICETAK DENGAN KERTAS
wajib ada FOLIO 21,59 X 33,02 DENGAN
CETAKAN MAKSIMAL (TIDAK
KECIL), TINTA TIDAK TIPIS
pilihan biasanya yang non kualifikasi
A bila tidak ada tidak perlu dilampirkan
di ttd dan distempel WAJIB ADA
di ttd dan distempel WAJIB ADA
STEMPELNYA

TANPA SPASI 9 DIGIT

HURUF BESAR

HURUF BESAR ISI LAH DATA-DATA

TANPA SPASI DI SAMPING KIRI
TANPA SPASI INI

DI ISI BILA KURANG BAYAR SESUAI SSP

BILA NIHIL KOSONGKAN

15 DIGIT TANPA SPASI

 SPT TAHUNAN TAHUN PAJAK

1771
FORMULIR

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN
2 0 1 5
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM SPT PEMBETULAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI KE…
….
NPWP : 7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : D E K R A N A S D A K A B . B A N G G A I
IDENTITAS

JENIS USAHA : P E N D I D I K A N KLU :

NO. TELEPON : 0 8 5 3 - 4 1 7 5 5 5 3 7 NO. FAKS : -

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 5 s.d. 1 2 1 5
NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) :

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN X TIDAK DIAUDIT

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

N P W P KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

N P W P AKUNTAN PUBLIK :

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :

N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK :

NAMA KONSULTAN PAJAK :

N P W P KONSULTAN PAJAK :

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO FISKAL 1
PENGHASILAN
KENA PAJAK

(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3) …………………

2. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL
2 -
A.

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8)

3. PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ……...…..………………………

3 -

4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)

a Tarif PPh Ps. 17 ayat (1) Huruf b X Angka 3…….

B. PPh TERUTANG

b Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) Huruf b X Angka 3……. 4 -

c Tarif PPh Ps. 31E ayat (1)
(Lihat Buku Petunjuk )
5. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
5
(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU

6. JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) …..………………………………….

6 -

7
7. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri
8. a. KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
8a
(Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 6) ……….……
b. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
8b
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 8) ………
C. KREDIT PAJAK

c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ……...……………..….…………………
8c -

9. a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(6 – 7 – 8c) 9 -
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT
10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI
10a
a. PPh Ps. 25 BULANAN ….……..………………..……………………

10b
b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) …….….…..………

c. JUMLAH (10a + 10b ) …….……………………...………………

10c -
D. PPh KURANG/ LEBIH

11. a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)

(9 – 10e) 11 NIHIL
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)
BAYAR

12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ………
13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON : TGL BLN THN
a DIRESTITUSIKAN b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK
Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)

F.1.1.32.14
Formulir 1771 Halaman 2
RUPIAH
(1) (2) (3)

14. a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR

14a -
PENGHITUNGAN ANGSURAN ………..………………… Ø
E. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN BERJALAN

b. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL:

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) .………... Ø
14b -

c. PENGHASILAN KENA PAJAK (14a – 14b) …..… Ø

14c -

d. PPh YANG TERUTANG

(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c) Ø 14d -
e. KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS
PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a 14e -
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN …..… Ø

f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d – 14 Ø

14f -

g. PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ………..…….……… Ø

14g -
PENGHASILAN BUKAN
F. PPH FINAL DAN

15 a. PPh FINAL :
OBJEK PAJAK

15a
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom Ø

b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK :

PENGHASILAN BRUTO
15b
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom Ø
HUBUNGAN ISTIMEWA
TRANSAKSI DALAM
G. PERNYATAAN

16 a. Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.
(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

b. Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven
Country.

17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI

BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :
a. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29
b. X LAPORAN KEUANGAN
c. X TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1/8A-2/8A-3/8A-4/8A-5/8A-6/8A-7/8A-8)*

d. DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
H. LAMPIRAN

g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT)
i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)

l.

m.

n.
* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat
PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a. X WAJIB PAJAK b. KUASA c. LUWUK d. 2 0 1 2 2 0 1 6

(Tempat) tgl bln thn

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA : e. SURAIDA MURAD

NPWP : f. 0 6 8 3 4 8 8 9 5 8 3 2 0 0 1

F.1.1.32.14
 LAMPIRAN - I

TAHUN PAJAK
1771 - I
FORMULIR

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
2 0 1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL

NPWP : 7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : D E K R A N A S D A K A B . B A N G G A I

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 5 s.d. 1 2 1 5

NO URAIAN RUPIAH
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :
1a
a. PEREDARAN USAHA …………..……………………………...…………...………… Ø

1b
b. HARGA POKOK PENJUALAN …………...…………...…………...…………...… Ø

1c
c. BIAYA USAHA LAINNYA .…………...…………....…………...…………....……… Ø

1d
d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) ..…………...………….. Ø

1e
e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…… Ø

1f
f. BIAYA DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....… Ø

1g
g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )..…….………….....……… Ø

1h
h. JUMLAH ( 1d + 1g ) : .…………...…………....…………...…………. Ø
2. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI
2
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 5) .…………...…………....………….. Ø

3
3. JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) …………………...…………………...…………………...………………….…………...………
Ø

4. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL

4
DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...…….
Ø

5. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN
5a
PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. ..…………...…………. Ø

5b
b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ..…………...………… Ø
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU
5c
JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..…………...………….. Ø

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA

PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
5d
SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ..…………...………….....…………...… Ø

5e
e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ..…………...… Ø

5f
f. PAJAK PENGHASILAN ..…………...………….....…………...………….....……… Ø
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA
5g
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..………….. Ø

5h
h. SANKSI ADMINISTRASI ..…………...………….....…………...………….....…… Ø

5i
i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL . Ø

5j
j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ..…… Ø

5k
k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...…………..... Ø

5l
l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ..…………...………….....……… Ø

5m
m. JUMLAH 5a s.d. 5l : ..…………...………….....…………...…………. Ø

6. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :

6a
a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL Ø

6b
b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL . Ø

6c
c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...… Ø

6d
d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ..…………...………….....………… Ø

6e
e. JUMLAH 6a s.d. 6d ..…………...………….....…………...…………..... Ø

7. FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO:

7b
TAHUN KE - 7a (Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) Ø

8. PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ..…………...………….....……… 8 -

CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.

D.1.1.32.31
 5

RUPIAH
(3)

-
 LAMPIRAN - II
1771 - II
FORMULIR

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA S

7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : D E K

IDENTITAS

NPWP :

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 5 s.d. 1 2 1 5

HARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA BIAY

NO. PERINCIAN
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN

2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI,

HONORARIUM, THR, DSB

3. BIAYA TRANSPORTASI

4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI

5. BIAYA SEWA

6. BIAYA BUNGA PINJAMAN

7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA

8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH

9. BIAYA ROYALTI

10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI

11. BIAYA LAINNYA

12. PERSEDIAAN AWAL

13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-)

14 JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13 - -

Catatan :
• Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
• Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya
• Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
• Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.
D.1.1.32.54
LAMPIRAN - II

TAHUN PAJAK
PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 1 5
SAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA SECARA KOMERSIAL

R A N A S D A K A B . B AN G G A I

BIAYA DARI LUAR USAHA JUMLAH

(Rupiah) (Rupiah)
(5) (6) = (3) + (4) + (5)

- -

belian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.

 LAMPIRAN - III
1771 - III
FORMULIR

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK

KEMENTERIAN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : D E

IDENTITAS

NPWP :

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 5 s.d. 1 2 1 5

PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PAJAK PE

NO. NAMA NPWP JENIS PENGHASILAN / YANG DIPOTO
(Rupiah)
TRANSAKSI (Ru
(1) (2) (3) (4) (5)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

JUMLAH JML -

Catatan :
• Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
• Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (6) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.32
MPIRAN - III

TAHUN PAJAK
NGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 1 5
JAK DALAM NEGERI

K R ANA S D A K A B . B A NG GAI

PAJAK PENGHASILAN BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP

YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL
(Rupiah)
(6) (7) (8)

Halaman ke- dari halaman Lampiran-III

22 00 00 99
 LAMPIRAN - IV
1771 - IV
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI 2 0 1 5
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NPWP :
7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK :

D E K R A N A S D A K A B . B A N G G A I

PERIODE PEMBUKUAN :
0 1 1 5 s.d. 1 2 1 5

BAGIAN A : PPh FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK TARIF PPh TERUTANG
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah) (%) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN,

DAN DISKONTO SBI / SBN

2. BUNGA / DISKONTO OBLIGASI

3. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM

YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK

4. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM

MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA

PENGHASILAN USAHA PENYALUR / DEALER /

5
AGEN PRODUK BBM

6. PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS

TANAH / BANGUNAN

7. PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS

TANAH / BANGUNAN
IMBALAN JASA KONSTRUKSI :
a. PELAKSANA KONSTRUKSI

8.
b. PERENCANA KONSTRUKSI

c. PENGAWAS KONSTRUKSI

9. PERWAKILAN DAGANG ASING

10. PELAYARAN / PENERBANGAN ASING

11. PELAYARAN DALAM NEGERI

12. PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP

TRANSAKSI DERIVATIF YANG DIPERDAGANGKAN

13.
DI BURSA

14
PPH FINAL PP46 1% -
dst

JUMLAH BAGIAN A JBA P -

- Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
PENGHASILAN BRUTO
NO JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN

2. HIBAH

3. DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL

PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh)

4. IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN

BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA DARI BADAN

5.
PASANGAN USAHA

SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA NIRLABA
YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU BIDANG PENELITIAN
DAN PENGEMBANG YANG TELAH TERDAFTAR PADA INSTANSI YANG
6.
MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI DALAM BENTUK SARANA DAN
PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN / ATAU PENELITIAN DAN
PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh )

7.
…………………………………………………….…………

JUMLAH BAGIAN B JBB -

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-IV
D.1.1.32.34
 LAMPIRAN - V

TAHUN PAJAK
FORMULIR

1771 - V SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 5

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NPWP : 7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : D E K R A N A S D A K A B . B A N G G A I

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 5 s.d. 1 2 1 5

BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR DIVIDEN
NO NAMA ALAMAT NPWP
(Rupiah) % (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7. -

8. -

9. -
10. -
JUMLAH BAGIAN A JBA - 100% -

BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO NAMA ALAMAT NPWP JABATAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1. SURAIDA MURAD PAGIMANA 068348895832001 KEPALA SEKOLAH

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-V
D.1.1.32.35
 LAMPIRAN - VI
1771 - VI

TAHUN PAJAK
FORMULIR

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI 2 0 1 5
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
• DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

NPWP : 7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK :

D E K R A N A S D A K A B . B A N G G A I

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 5 s.d. 1 2 1 5

BAGIAN A : DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PENYERTAAN MODAL
NO NAMA ALAMAT NPWP
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

JUMLAH BAGIAN A JBA -

BAGIAN B : DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
JUMLAH PINJAMAN BUNGA/TH
NO NAMA NPWP TAHUN
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

BAGIAN C : DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PINJAMAN BUNGA/TH
NO NAMA NPWP TAHUN
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.
12.

13.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-VI

D.1.1.32.36
 LAMPIRAN KHUSUS
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK 2 0 1 5
DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL

NPWP : 7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : DEKRANASDA KAB. BANGGAI

BULAN / HARGA NILAI SISA BUKU FISKAL METODE PENYUSUTAN / A

KELOMPOK / JENIS HARTA TAHUN PEROLEHAN AWAL TAHUN PENYUSUTAN / AMORTISASI FISKAL TAH
PEROLEHAN (RUPIAH) (RUPIAH) KOMERSIAL FISKAL (RUPIAH
HARTA BERWUJUD
Kelompok 1 :
………………………………………………….
Kelompok 2 :
………………………………………………….
Kelompok 3 :
………………………………………………….
Kelompok 4 :
………………………………………………….
KELOMPOK BANGUNAN
Permanen
………………………………………………….
Tidak Permanen :
………………………………………………….
JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..…………………………………..…
JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………….………………………….
SELISIH PENYUSUTAN ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF i ATAU ANGKA 6 HURUF a) ……………..……………..……………..……………..……………….…………………
HARTA TAK BERWUJUD
Kelompok 1 :
………………………………………………….
Kelompok 2 :
………………………………………………….
Kelompok 3 :
………………………………………………….
Kelompok 4 :
………………………………………………….
Kelompok Lain-lain
………………………………………………….
JUMLAH AMORTISASI FISKAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………………………...…..……………..…………….
JUMLAH AMORTISASI KOMERSIAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………………….………………...……………..……
SELISIH AMORTISASI ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF J ATAU ANGKA 6 HURUF b) …………..…...……………..……………..……………..……………………………………

LUWUK
 1A
GHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

AN DAN AMORTISASI FISKAL

DEKRANASDA KAB. BANGGAI

PENYUSUTAN / AMORTISASI
FISKAL TAHUN INI CATATAN
(RUPIAH)

2 0 1 2 2 0 1 6
WAJIB PAJAK / KUASA

SURAIDA MURAD
 NON- LAMPIRAN KHUSUS 8A-6
8A-6
KUALIFIKASI SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN 2 0 1 5
NPWP 7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK D E K R A N A S D A K A B . B A N G G A I

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI RUPIAH NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 KAS DAN SETARA KAS 1 HUTANG USAHA PIHAK KETIGA
2 INVESTASI SEMENTARA 2 HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA
3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 3 HUTANG BUNGA
PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN
4 ISTIMEWA 4 HUTANG PAJAK

5 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5 HUTANG DIVIDEN

PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN
6 ISTIMEWA 6 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR
7 PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7 HUTANG BANK
8 PERSEDIAAN BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH
8 TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN
9 BEBAN DIBAYAR DI MUKA 9 UANG MUKA PELANGGAN
10 UANG MUKA PEMBELIAN 10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA
11 AKTIVA LANCAR LAINNYA 11 HUTANG BANK JANGKA PANJANG
12 PIUTANG JANGKA PANJANG 12 HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN

13 TANAH DAN BANGUNAN HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG

13 MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
14 AKTIVA TETAP LAINNYA 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN
15 AKUMULASI PENYUSUTAN 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA
16 INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 16 MODAL SAHAM
17 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)
18 HARTA TIDAK BERWUJUD 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA
19 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19 LABA DITAHAN TAHUN INI
20 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 20 EKUITAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 PENJUALAN BERSIH

2 PERSEDIAAN AWAL
3 PEMBELIAN
4 PERSEDIAAN AKHIR
5 HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4)
6 LABA KOTOR (1 - 5)
7 BEBAN PENJUALAN
8 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI
9 LABA USAHA (6 - 7 - 8)
10 PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN
11 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI
12 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11)
13 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN
14 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13)
15 POS LUAR BIASA
16 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15)
17 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN
18 LABA BERSIH (16 - 17)

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah
saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

a. LUWUK 2 0 1 2 2 0 1 6
b. X WAJIB PAJAK KUASA (tempat)

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

S U R A I D A M U R A D
( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )
 Daftar Jumlah Peredaran Bruto dan Pembayaran PPh Final berdasarkan PP 46 Tahun 2013
Per Masa Pajak Serta Dari Masing-masing Tempat Usaha

NAMA WAJIB PAJAK : DEKRANASDA KAB. BANGGAI

NPWP : 706018058 - 832000
ALAMAT : 0
TAHUN PAJAK : 2015

NPWP Tempat Usaha KPP

NO. Alamat Peredaran Bruto PPh Final 1% Dibayar
Lokasi
(1) (2) (3) (4) (5)

1 706018058-832000 BUNTA 208,965,000 2,089,650

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

JUMLAH 208,965,000 2,089,650

Tanda Tangan, Nama dan Cap

SURAIDA MURAD

Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat tersendiri sesuai dengan bentuk ini
Halaman ke …… dari ……. Halaman
 LAMPIRAN KHUSUS 2A
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK 2 0 1 5
PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL
UNTUK TAHUN PAJAK DAN TAHUN PAJAK BERJALAN

NPWP : 7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK D EKR A N A S D A K A B . B A N G G A I

KERUGIAN DAN PENGHASILAN NETO FISKAL KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

NO TH TH TH TH TH TH
TAHUN RUPIAH
(TAHUN PAJAK INI (TAHUN PAJAK INI
(RUPIAH) (RUPIAH) (RUPIAH) (RUPIAH) RUPIAH *) RUPIAH *)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1

dst

JUMLAH JML

CATATAN : LUWUK 2 0 1 2 2 0 1 6
*) PINDAHKAN JUMLAH KOLOM INI KE FORMULIR 1771 HURUF A ANGKA 2 WAJIB PAJAK
**) PINDAHKAN JUMLAH KOLOM INI KE FORMULIR 1771 HURUF E ANGKA 14 BUTIR b

SURAIDA MURAD
( ……………………………)
 LAMPIRAN KHUSUS 3A
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK 2 0 1 5
PERYANTAAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA

NPWP: 7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0

NAMA : D E K R A N A S D A K A B . B A N G G A I

I DAFTAR PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA

Bentuk Hubungan dengan Wajib
NO Nama Alamat NPWP/Tax Identification Number Kegiatan Usaha Pajak
1 1 2 3 4
1 1 2 3 4
1 1 2 3 4
1 1 2 3 4
1 2 3 4

II RINCIAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA

Nama Mitra Transaksi Jenis Transaksi NPWP/Tax Identification Number Kegiatan Usaha Alasan Penggunaan Metode

1 a b c d e f g

2 a b c d e f g

3 a b c d e f g

4 a b c d e f g

5 a b c d e f g

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI LUWUK 2 0 1 2 2 0 1 6

WAJIB PAJAK/KUASA

SURAIDA MURAD
( ………………………………………..…)
 LAMPIRAN KHUSUS 3A-1

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WP BADAN

TAHUN PAJAK 2 0 1 5
PERNYATAAN TRANSAKSI DALAM HUBUNGAN ISTIMEWA

NPWP : 7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK / BUT : D E KRANA S DA KAB . BANGGA I

I DOKUMENTASI PENETAPAN HARGA WAJAR TRANSAKSI

Berikut catatan-catatan khusus yang kami buat untuk mendukung bahwa transaksi yang dilakukan dengan pihak yang mempunyai hubungan Istimewa telah sesuai dengan
prinsip kewajaran (arm's length principle) dan kelaziman
1 Mengenai Gambaran Perusahaan Secara Rinci
Bahwasannya kami telah membuat catatan tentang :

Ya Tidak
Struktur Kepemilikan yang menunjukkan keterkaitan antara semua perusahaan dalam satu kelompok perusahaan multinasional.

Struktur organisasi perusahaan Wajib Pajak.

Aspek-aspek operasional kegiatan usaha Wajib Pajak termasuk rincian fungsi-fungsi yang diselenggarakan oleh unit-unityang berada dalam organisasi
perusahaan Wajib Pajak.

Gambaran Lingkungan Ucaha Secara Rinci.

2 Mengenai Transaksi
Bahwasannya kami telah membuat catatan tentang :

Ya Tidak
Transaksi Wajib Pajak dengan perusahaan yang mempunyai hubungan Istimewa

Transaksi Wajib Pajak dengan perusahaan yang tidak dipengaruhi oleh hubungan Istimewa atau informasi mengenai transaksi pembanding

Dalam hal Wajib Pajak bertindak sebagai pihak yang menjual , menyerahkan atau meminjamkan dalam transaksi-transaksi sebagaimana disebutkan
diatas ,kami telah menyelenggarakan catatan sebagai berikut :
- Kebijakan penentuan harga dan daftar harga selama 5 (lima) tahun terakhir
- Rincian biaya pabrikasi atau harga perolehan atau biaya penyiapan jasa.

3 Mengenai Catatan Hasil Analisis Kesebandingan

Bahwasannya kami telah membuat catatan tentang :

Ya Tidak
Karakteristik dari produk (barang,jasa,pinjaman,instrumen keuangan,dan lain-lain) yang ditransaksikan.

Analisis Fungsional yang menjadi pertimbangan dilakukannya transaksi antara Wajib Pajak dengan perusahaan yang mempunyai hubungan Istemewa
semua risiko-risiko diasumsikan dan aktiva-aktiva digunakan dalam transaksi tersebut

Kondisi-kondisi ekonomi pada saat terjadinya transaksi

Syarat-syarat transaksi-transaksi (term of transaction),termasuk juga perjanjian sesuai kontrak antara Wajib Pajak dengan pihak-pihak yang masih
mempunyai hubungan Istimewa di luar negeri.

Strategi bisnis Wajib Pajak pada saat melakukan transaksi afiliasi

4 Mengenai Catatan Mengenai Penentuan Harga Wajar

Bahwasannya kami telah membuat catatan tentang :

Ya Tidak
Metodologi penentuan harga yang diterapkan oleh Wajib Pajak,yang menunjukkan bagaimana harga yang menunjukkan bagaimana harga yang wajar
diperoleh, dan alasan metode tersebut dipilih dibandingkan dengan metode -metode lainnya.
Data pembanding yang digunakan Wajib Pajak untuk menentukan harga transfer

Aplikasi metodologi penentuan harga transfer dan penggunaan data pembanding dalam harga transfer.

LUWUK 2 0 1 2 2 0 1 6
Wajib Pajak / kuasa

SURAIDA MURAD
 LAMPIRAN KHUSUS 3A-2
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK 2 0 1 5
PERYANTAAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MERUPAKAN PENDUDUK NEGARA TAX HAVEN COUNTRY

NPWP: 7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0

NAMA : D E K R A N A S D A K A B . B A N G G A I

I DALAM HAL WAJIB PAJAK DALAM TAHUN PAJAK INI MELAKUKAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MERUPAKAN PENDUDUK NEGARA TAX HAVEN COUNTRY

No Nama Mitra Transaksi Jenis Transaksi Negara Nilai Transaksi

1 a b c d e f g

2 a b c d e f g

3 a b c d e f g

4 a b c d e f g

5 a b c d e f g

II PENETAPAN NILAI TRANSAKSI DI ATAS,DITETAPKAN DENAN MENGGUNAKAN PRISIP KEWAJARAN DAN KELAZIMAN USAHA

Ya Tidak LUWUK 2 0 1 2 2 0 1 6

WAJIB PAJAK/KUASA

SURAIDA MURAD
( ……………………………)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 LAMPIRAN KHUSUS 4A
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK 2 0 1 5
DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL

NPWP : 7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : D E K R A N A S D A K A B . B A N G G A I

1. DALAM HAL PERUSAHAAN MENDAPAT FASILITAS PERPAJAKAN DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL, JELASKAN :

a. SURAT PERSETUJUAN KETUA BKPM b. SURAT KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN

NOMOR : ……………………………………………………….. NOMOR : ………………………………………………………..

TANGGAL : ……………………………………………………….. TANGGAL : ………………………………………………………..

2. a. JUMLAH PENANAMAN MODAL YANG DISETUJUI : 1 DALAM VALAS : 2a1

2 EQUIVALEN Rp. : 2a2 *)

3 DALAM Rp. : 2a3

4 JUMLAH Rp. : 2a4

b. PENANAMAN MODAL : 1 BARU 2 PERLUASAN

c. DI BIDANG : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

d. FASILITAS YANG DIBERIKAN : 1 PENGURANGAN PENGHASILAN NETO

2 PENYUSUTAN / AMORTISASI DIPERCEPAT

3 KOMPENSASI KERUGIAN 4 TAHUN

PENGURANGAN 50 % TARIF PPh ATAS DIVIDEN YANG DIBAYARKAN

5
KEPADA PEMEGANG SAHAM LUAR NEGERI

3. REALISASI PENANAMAN MODAL

a. TAHUN INI : Rp. a

b. S.D TAHUN INI : Rp. b

4. SAAT MULAI BERPRODUKSI KOMERSIAL SMBK) TANGGAL :

5. FASILITAS PENGURANGAN PENGHASILAN NETO : TAHUN KE a b Rp. **)

(5% X REALISASI PENANAMAN MODAL S.D. SMBK)

CATATAN :
*) DENGAN KURS YANG SEBENARNYA BERLAKU PADA LUWUK 2 0 1 2 2 0 1 6
SAAT TRANSFER DANA KE REKENING PERUSAHAAN
**) PINDAHKAN JUMLAH ANGKA 5 b KE FORMULIR 1771-1 WAJIB PAJAK / KUASA
ANGKA 7 KOLOM (3)

AKU SENDIRI
 LAMPIRAN KHUSUS 5A
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK 2 0 1 5
DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN

NPWP : 7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : D E K R A N A S D A K A B . B A N G G A I

JUMLAH
NO ALAMAT CABANG UTAMA NPWP LOKASI CABANG
PEMBANTU
(1) (2) (3) (4)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
dst

CATATAN : LUWUK 2 0 1 2 2 0 1 6
APABILA TIDAK MENCUKUPI DAPAT DIGANDAKAN
WAJIB PAJAK / KUASA

AKU SENDIRI
 LAMPIRAN KHUSUS 6A
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK 2 0 1 5
l PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4)
NPWP : 7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK / BUT : D E K R A N A S D A K A B . B A N G G A I

RUPIAH PENUH
1. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL : …………………………………………………………………
(BERDASARKAN LAPORAN KEUANGAN)
2. PENYESUAIAN FISKAL :
a. POSITIF : Rp.
b. NEGATIF : Rp.
c. JUMLAH (a – b) : ………………………………………………………..

3. PENGHASILAN NETO FISKAL : (1 +/- 2c) ……………………………………………

4. PAJAK PENGHASILAN BADAN TERUTANG : ……………………………………….

5. DASAR PENGENAAN PPh PASAL 26 AYAT (4) : (3 - 4) …………………………….

6. PPh PASAL 26 AYAT (4) :
a TERUTANG : …… *) % X JUMLAH ANGKA 5 ……………………………….

b TIDAK TERUTANG, KARENA :

c KETENTUAN P3B INDONESIA - …………………………

d DITANAMKAN KEMBALI SELURUHNYA DI INDONESIA

PADA PERSEROAN TERBATAS (PT) BARU : **)
………………………………………………………………………………………

NPWP : e
ALAMAT : f ………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
g KOTA : …………………………………… KODE POS h

CATATAN : LUWUK 2 0 1 2 2 0 1 6
*) TARIF 20% ATAU TARIF P3B
**) LAMPIRAN BUKTI REALISASI PENANAMAN KEMBALI WAJIB PAJAK / KUASA

AKU SENDIRI
 LAMPIRAN KHUSUS 7A
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK
2015
KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

NPWP : 7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : DE K R A N A S D A K A B . B A N G G A I

JUMLAH NETO PAJAK YANG TERUTANG / DIBAYAR KREDIT PAJAK YANG DAPAT
NO. PEMOTONG PAJAK JENIS PENGHASILAN (RUPIAH) DI LUAR NEGERI DIPERHITUNGKAN
NAMA ALAMAT RUPIAH VALAS (RUPIAH)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

JUMLAH : JML

LUWUK 2 0 1 2 2 0 1 6

CATATAN :
* DIISI DENGAN RINCIAN PER BUKTI PEMOTONGAN / PEMBAYARAN PAJAK. WAJIB PAJAK /KUASA
* KOLOM (6) RUPIAH DIISI DENGAN NILAI KONVERSI DARI ANGKA DALAM KOLOM (7) VALAS DENGAN MENGGUNAKAN KURS PAJAK YANG
BERLAKU PADA TANGGAL PEMBAYARAN / TERUTANGNYA PAJAK DI LUAR NEGERI.
* KREDIT PAJAK YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN PADA KOLOM (8) DIHITUNG BERDASARKAN METODE ORDINARY CREDIT PER COUNTRY BASIS.
* PINDAHKAN HASIL PENJUMLAHAN KOLOM (8) KE FORMULIR 1771 HURUF C ANGKA 8.b.
* PINDAHKAN HASIL PENJUMLAHAN KOLOM (5) KE FORMULIR 1771-I- Nomor 2
* JIKA FORMULIR INI TIDAK CUKUP, DAPAT DIGANDAKAN (FOTOKOPI) SESUAI KEBUTUHAN,
AKU SENDIRI
 PERUSAHAAN INDUSTRI LAMPIRAN KHUSUS 8A-1
8A-1
MANUFAKTUR SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN 2 0 1 5
NPWP 7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK D E K R A N A S D A K A B . B A N G G A I

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI RUPIAH NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 KAS DAN SETARA KAS 1 HUTANG USAHA PIHAK KETIGA
HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN
2 INVESTASI SEMENTARA 2 ISTIMEWA

3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 3 HUTANG BUNGA

4 PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI 4 HUTANG PAJAK

HUBUNGAN ISTIMEWA
5 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5 HUTANG DIVIDEN

6 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI 6 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR
HUBUNGAN ISTIMEWA

7 PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7 HUTANG BANK

BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH
8 PERSEDIAAN 8 TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN

9 BEBAN DIBAYAR DI MUKA 9 UANG MUKA PELANGGAN

10 UANG MUKA PEMBELIAN 10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA
11 AKTIVA LANCAR LAINNYA 11 HUTANG BANK JANGKA PANJANG
12 PIUTANG JANGKA PANJANG 12 HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG
13 TANAH DAN BANGUNAN 13 MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

14 AKTIVA TETAP LAINNYA 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN

15 DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA
16 INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 16 MODAL SAHAM
17 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)
18 HARTA TIDAK BERWUJUD 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA
19 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19 LABA DITAHAN TAHUN INI
20 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 20 EKUITAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 PENJUALAN BERSIH
2 BAHAN BAKU YANG DIGUNAKAN
3 UPAH BURUH LANGSUNG
4 BIAYA PABRIKASI
5 JUMLAH BIAYA PRODUKSI (2 + 3 + 4)
6 SALDO BARANG DALAM PROSES - AWAL
7 SALDO BARANG DALAM PROSES - AKHIR
8 HARGA POKOK PRODUKSI (5 + 6 - 7)
9 SALDO BARANG JADI - AWAL
10 SALDO BARANG JADI - AKHIR
11 HARGA POKOK PENJUALAN (8 + 9 - 10)
12 LABA KOTOR (1 - 11)
13 BEBAN PENJUALAN
14 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI
15 LABA USAHA (12 - 13 - 14)
16 PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN
17 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI
18 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (15 + 16 + 17)
19 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN
20 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (18 - 19)
21 POS LUAR BIASA
22 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (20 + 21)
23 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN
24 LABA BERSIH (22 - 23)

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah
saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

a. LUWUK 2 0 1 2 2 0 1 6
b. X WAJIB PAJAK KUASA (tempat)

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

S U R A I D A M U R A D
( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )
 PERUSAHAAN LAMPIRAN KHUSUS 8A-2
8A-2
DAGANG SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN 2 0 1 5
NPWP 7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK D E K R A N A S D A K A B . B A N G G A I

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI RUPIAH NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 KAS DAN SETARA KAS 1 HUTANG USAHA PIHAK KETIGA
HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN
2 INVESTASI SEMENTARA 2 ISTIMEWA

3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 3 HUTANG BUNGA

4 PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI 4 HUTANG PAJAK

HUBUNGAN ISTIMEWA
5 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5 HUTANG DIVIDEN

6 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI 6 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR
HUBUNGAN ISTIMEWA

7 PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7 HUTANG BANK

BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH
8 PERSEDIAAN 8 TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN

9 BEBAN DIBAYAR DI MUKA 9 UANG MUKA PELANGGAN

10 UANG MUKA PEMBELIAN 10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA
11 AKTIVA LANCAR LAINNYA 11 HUTANG BANK JANGKA PANJANG
12 PIUTANG JANGKA PANJANG 12 HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG
13 TANAH DAN BANGUNAN 13 MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

14 AKTIVA TETAP LAINNYA 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN

15 DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA
16 INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 16 MODAL SAHAM
17 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)
18 HARTA TIDAK BERWUJUD 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA
19 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19 LABA DITAHAN TAHUN INI
20 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 20 EKUITAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 PENJUALAN BERSIH

2 PEMBELIAN
3 SALDO BARANG DAGANGAN - AWAL
4 SALDO BARANG DAGANGAN - AKHIR
5 HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4)
6 LABA KOTOR (1 - 5)
7 BEBAN PENJUALAN
8 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI
9 LABA USAHA (6 - 7 - 8)
10 PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN
11 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI
12 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11)
13 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN
14 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13)
15 POS LUAR BIASA
16 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15)
17 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN
18 LABA BERSIH (16 - 17)

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah
saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

a. LUWUK 2 0 1 2 2 0 1 6
b. X WAJIB PAJAK KUASA (tempat)

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

S U R A I D A M U R A D
( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )
 BANK LAMPIRAN KHUSUS 8A-3
8A-3
KONVENSIONAL SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN 2 0 1 5
NPWP 7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK D E K R A N A S D A K A B . B A N G G A I

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI RUPIAH NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 KAS 1 KEWAJIBAN SEGERA
SIMPANAN NASABAH PIHAK YANG MEMPUNYAI
2 GIRO PADA BANK INDONESIA 2 HUBUNGAN ISTIMEWA

3 GIRO PADA BANK LAIN - BERSIH 3 SIMPANAN NASABAH PIHAK KETIGA

4 PENEMPATAN PADA BANK INDONESIA - BERSIH 4 SIMPANAN DARI BANK LAIN
5 PENEMPATAN PADA BANK LAIN - BERSIH 5 SURAT BERHARGA YANG DIJUAL DENGAN JANJI DIBELI KEMBALI - BERSIH
6 SURAT BERHARGA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN 6 KEWAJIBAN DERIVATIF
ISTIMEWA - BERSIH

7 SURAT BERHARGA PIHAK KETIGA - BERSIH 7 KEWAJIBAN AKSEPTASI

SURAT BERHARGA YANG DIBELI DENGAN JANJI DIJUAL
8 KEMBALI - BERSIH 8 HUTANG PAJAK

9 TAGIHAN DERIVATIF - BERSIH 9 SURAT BERHARGA YANG DITERBITKAN

10 PINJAMAN YANG DIBERIKAN - BERSIH 10 PINJAMAN YANG DITERIMA
11 PIUTANG PEMBIAYAAN KONSUMEN - BERSIH 11 ESTIMASI KERUGIAN KOMITMEN DAN KONTIJENSI
12 TAGIHAN AKSEPTASI - BERSIH 12 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN
13 OBLIGASI PEMERINTAH 13 BEBAN YANG MASIH HARUS DIBAYAR
14 PENYERTAAN SAHAM - BERSIH 14 KEWAJIBAN LAIN-LAIN
15 GOODWIL - BERSIH 15 PINJAMAN SUBORDINASI
16 AKTIVA TETAP 16 MODAL SAHAM
17 DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)
18 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA
19 BIAYA DIBAYAR DI MUKA 19 LABA DITAHAN TAHUN INI
20 AKTIVA LAIN-LAIN BERSIH 20 EKUITAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 PENDAPATAN BUNGA

2 BEBAN BUNGA
3 PENDAPATAN BUNGA - BERSIH (1 - 2)
4 PENDAPATAN OPERASI LAINNYA
5 BEBAN OPERASIONAL LAINNYA
6 PENDAPATAN/(BEBAN) OPERASIONAL LAINNYA - BERSIH (4 - 5)
7 PENDAPATAN BUKAN OPERASIONAL
8 BEBAN BUKAN OPERASIONAL
9 PENDAPATAN NON OPERASIONAL - BERSIH (7 - 8)
10 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI
11 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (3 + 6 + 9 + 10)
12 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN
13 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (11 - 12)
14 POS LUAR BIASA
15 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (13 + 14)
16 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN
17 LABA BERSIH (15-16)

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah
saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

a. LUWUK 2 0 1 2 2 0 1 6
b. X WAJIB PAJAK KUASA (tempat)

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

S U R A I D A M U R A D
( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )
 BANK LAMPIRAN KHUSUS 8A-4
8A-4
SYARIAH SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN 2 0 1 5
NPWP 7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK D E K R A N A S D A K A B . B A N G G A I

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI RUPIAH NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 KAS DAN SETARA KAS 1 KEWAJIBAN SEGERA
2 PENEMPATAN PADA BANK INDONESIA 2 SIMPANAN (GIRO DAN TABUNGAN WADIAH)

3 GIRO PADA BANK LAIN - BERSIH 3 KEWAJIBAN LAIN (HUTANG SALAM DAN HUTANG
ISTISHNA)
4 PENEMPATAN PADA BANK LAIN - BERSIH 4 KEWAJIBAN PADA BANK LAIN
5 EFEK - EFEK 5 PEMBIAYAAN YANG DITERIMA
KEUNTUNGAN YANG SUDAH DIUMUMKAN BELUM
6 6 DIBAGI
PIUTANG (MURABAHAH, SALAM, ISTISHNA, IJAROH DLL)

7 PEMBIAYAAN MUDHARABAH 7 HUTANG ZAKAT

8 PEMBIAYAAN MUSYAROKAH 8 HUTANG PAJAK
9 PERSEDIAAN (AKTIVA UNTUK DIJUAL KEMBALI) 9 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN
10 AKTIVA YANG DIPEROLEH UNTUK IJAROH 10 HUTANG LAINNYA

11 AKTIVA ISTISHNA DALAM PENYELESAIAN 11 INVESTASI TIDAK TERIKAT BUKAN BANK (TABUNGAN
DAN DEPOSITO MUDHARABAH)

12 PENYERTAAN 12 INVESTASI TIDAK TERIKAT BANK (TABUNGAN DAN

DEPOSITO MUDHARABAH)
13 AKTIVA TETAP 13 MODAL SAHAM
14 DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 14 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)
15 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 15 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA
16 BIAYA DIBAYAR DIMUKA 16 LABA DITAHAN TAHUN INI
17 AKTIVA LAIN-LAIN 17 EKUITAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 PENDAPATAN OPERASI UTAMA

2 HAK PIHAK KETIGA ATAS BAGI HASIL INVESTASI TIDAK TERIKAT

3 PENDAPATAN OPERASI UTAMA - BERSIH (1 - 2)
4 PENDAPATAN OPERASIONAL LAINNYA
5 BEBAN OPERASIONAL LAINNYA
6 LABA OPERASIONAL (3 + 4 - 5)
7 PENDAPATAN BUKAN OPERASIONAL
8 BEBAN BUKAN OPERASIONAL
9 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI
10 LABA SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (6 + 7 - 8 + 9)
11 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN
12 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (10 - 11)
13 POS LUAR BIASA
14 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (12 - 13)
15 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN
16 LABA BERSIH (14 - 15)

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah
saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

a. LUWUK 2 0 1 2 2 0 1 6
b. X WAJIB PAJAK KUASA (tempat)

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

S U R A I D A M U R A D
( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )
 PERUSAHAAN ASURANSI LAMPIRAN KHUSUS 8A-5
8A-5
SYARIAH SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN 2 0 1 5
NPWP 7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK D E K R A N A S D A K A B . B A N G G A I

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI RUPIAH NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 INVESTASI DEPOSITO 1 KEWAJIBAN KEPADA PEMEGANG POLIS
2 INVESTASI SAHAM 2 KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN
3 INVESTASI OBLIGASI 3 ESTIMASI KEWAJIBAN KLAIM
4 INVESTASI SURAT BERHARGA PASAR UANG 4 HUTANG KLAIM
5 INVESTASI PENYERTAAN LANGSUNG 5 PREMI YANG BELUM MERUPAKAN PENDAPATAN
6 INVESTASI TANAH DAN BANGUNAN 6 JUMLAH KEWAJIBAN KEPADA PEMEGANG POLIS
7 INVESTASI PINJAMAN HIPOTIK 7 TITIPAN PREMI
8 INVESTASI PINJAMAN POLIS 8 HUTANG KOMISI
9 INVESTASI LAINNYA 9 HUTANG REASURANSI
10 KAS DAN BANK 10 BIAYA MASIH HARUS DIBAYAR
11 PIUTANG PREMI 11 HUTANG PAJAK
12 PIUTANG REASURANSI 12 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN
13 PIUTANG HASIL INVESTASI 13 KEWAJIBAN LAIN-LAIN
14 PIUTANG LAIN-LAIN 14 MODAL SAHAM
15 BIAYA DIBAYAR DI MUKA 15 TAMBAHAN MODAL DISETOR

16 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 16 SELISIH NILAI TRANSAKSI RESTRUKTURISASI

ENTITAS SEPENGENDALI
17 AKTIVA TETAP 17 SELISIH PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP

18 DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 18 LABA BELUM DIREALISASI DARI EFEK TERSEDIA

UNTUK DIJUAL
19 BIAYA AKUISISI DITANGGUHKAN – BERSIH 19 SALDO LABA
20 AKTIVA LAIN-LAIN 20 EKUITAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 PREMI BRUTO

2 PREMI REASURANSI
3 PENURUNAN (KENAIKAN) PREMI YANG BELUM MERUPAKAN PENDAPATAN
4 JUMLAH PENDAPATAN PREMI (1 + 2 + 3)
5 HASIL INVESTASI - BERSIH
6 LAIN-LAIN
7 JUMLAH PENDAPATAN (4 + 5 + 6)
8 KLAIM DAN MANFAAT
9 KLAIM REASURANSI
10 KENAIKAN KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN DAN ESTIMASI KEWAJIBAN KLAIM
11 BIAYA AKUISISI
12 BEBAN USAHA
13 PEMASARAN
14 UMUM DAN ADMINISTRASI
15 LAIN-LAIN
16 JUMLAH BEBAN (JUMLAH 8 S.D. 15)
17 LABA/RUGI USAHA (7 - 16)
18 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI
19 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (17 + 18)
20 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN
21 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (19 - 20)
22 POS LUAR BIASA
23 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (21 + 22)
24 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN
25 LABA BERSIH (23 - 24)

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah
saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

a. LUWUK 2 0 1 2 2 0 1 6
b. X WAJIB PAJAK KUASA (tempat)

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

S U R A I D A M U R A D
( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )
 LAMPIRAN KHUSUS 8A-7
8A-7 DANA PENSIUN
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN 2 0 1 5
NPWP 7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK D E K R A N A S D A K A B . B A N G G A I

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI RUPIAH NO URAIAN NILAI RUPIAH

INVESTASI (Harga Perolehan) 1 KEWAJIBAN AKTUARIA
1 DEPOSITO ON CALL 2 SELISIH KEWAJIBAN AKTUARIA
2 DEPOSITO BERJANGKA KEWAJIBAN DILUAR KEWAJIBAN AKTUARIA
3 SERTIFIKAT DEPOSITO 3 HUTANG MANFAAT PENSIUN JATUH TEMPO
4 SERTIFIKAT BANK INDONESIA (SBI) 4 UTANG INVESTASI
5 SAHAM 5 PENDAPATAN DITERIMA DIMUKA
6 OBLIGASI 6 BEBAN YANG MASIH HARUS DIBAYAR
7 UNIT PENYERTAAN REKSADANA 7 KEWAJIBAN DILUAR KEWAJIBAN AKTUARIA ;LAIN
8 SURAT BERHARGA PEMERINTAH
9 UNIT PENYERTAAN INVESTASI KOLEKTIF
10 PENEMPATAN LANGSUNG
11 SURAT PENGAKUAN UTANG
12 TANAH DAN BANGUNAN (Neto)
13 INVESTASI LAIN YANG DIPERKENANKAN
14 SELISIH PENILAIAN INVESTASI
AKTIVA LANCAR DILUAR INVESTASI

15 KAS & BANK

16 PIUTANG - IURAN NORMAL PEMBERI KERJA
17 PIUTANG - IURAN NORMAL PESERTA
18 PIUTANG - IURAN TAMBAHAN
19 PIUTANG BUNGA KETERLAMBATAN
20 BEBAN DIBAYAR DIMUKA
21 PIUTANG INVESTASI
22 PIUTANG HASIL INVESTASI
23 PIUTANG LAIN LAIN
AKTIVA OPERATIONAL
24 TANAH DAN BANGUNAN (Neto)
25 AKTIVA OPERASIONAL LAIN (Neto)
JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

1 PENDAPATAN INVESTASI

2 BEBAN INVESTASI
3 HASIL USAHA INVESTASI (1-2)
BEBAN OPERATIONAL :
4 GAJI/HONOR KARYAWAN, PENGURUS DAN DEWAN PENGAWAS
5 BEBAN KANTOR
6 BEBAN PEMELIHARAAN
7 BEBAN PENYUSUTAN
8 BEBAN PIHAK KETIGA
9 BEBAN OPERATIONAL LAIN
10 TOTAL BEBAN OPERATIONAL (4+5+6+7+8+9)
11 PENDAPATAN LAIN LAIN
12 BEBAN LAIN LAIN
13 LABA BERSIH (3-10+11-12)

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah
saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

a. LUWUK 2 0 1 2 2 0 1 6
b. X WAJIB PAJAK KUASA (tempat)

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

S U R A I D A M U R A D
( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )
 PERUSAHAAN LAMPIRAN KHUSUS 8A-8
8A-8 PEMBIAYAAN SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN 2 0 1 5
NPWP 7 0 6 0 1 8 0 5 8 8 3 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK D E K R A N A S D A K A B . B A N G G A I

I ELEMEN DARI NERACA

NO URAIAN NILAI RUPIAH NO URAIAN NILAI RUPIAH

KAS DAN SETARA KAS 1 KEWAJIBAN YANG SEGERA DIBAYAR
1 KAS 2 UTANG PAJAK
2 BANK DALAM NEGERI PINJAMAN YANG DITERIMA
3 BANK LUAR NEGERI 3 DALAM NEGERI
4 INVESTASI JANGKA PENDEK DALAM SURAT BERHARGA 4 LUAR NEGERI
PIUTANG PEMBIAYAAN - NETO 5 SURAT BERHARGA YANG DITERBITKAN
5 SEWA GUNA USAHA 6 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN
6 ANJAK PIUTANG PINJAMAN SUBORDINASI
7 KARTU KREDIT 7 DALAM NEGERI
8 PEMBIAYAAN KONSUMEN 8 LUAR NEGERI
PENYERTAAN MODAL 9 KEWAJIBAN LAINNYA
9 BANK MODAL
10 PERUSAHAAN JASA KEUANGAN LAINNYA 10 MODAL DISETOR
11 INVESTASI JANGKA PANJANG DALAM SURAT BERHARGA 11 AGIO
12 AKTIVA TETAP YANG DISEWAGUNAUSAHAKAN - NETO 12 DISAGIO
AKTIVA TETAP DAN INVENTARIS - NETO 13 CADANGAN UMUM
13 TANAH DAN BANGUNAN 14 CADANGAN TUJUAN
14 AKTIVA TETAP SELAIN TANAH DAN BANGUNAN 15 CADANGAN REVALUASI AKTIVA TETAP
15 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 16 SALDO LABA (RUGI)
16 AKTIVA LAIN LAIN 17 LABA (RUGI) TAHUN BERJALAN
JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO URAIAN NILAI RUPIAH

PENDAPATAN OPERATIONAL :

1 SEWA GUNA USAHA

2 ANJAK PIUTANG
3 KARTU KREDIT
4 PEMBIAYAAN KONSUMEN
5 PENDAPATAN DARI PENYALURAN PENBIAYAAN
6 TOTAL PENDAPATAN OPERATIONAL (1+2+3+4+5)
BEBAN OPERATIONAL:
7 BUNGA
8 PREMI SWAP
9 PREMI ASURANSI
10 TENAGA KERJA
11 PENYUSUTAN
12 PENGHAPUSAN PIUTANG PEMBIAYAAN
13 SEWA
14 BIAYA OPERATIONAL LAIN
15 TOTAL BEBAN OPERATIONAL (7+8+9+10+11+12+13+14)
16 PENDAPATAN NON OPERATIONAL
17 BEBAN NON OPERATIONAL
18 LABA BERSIH (3-10+11-12)

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah
saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

a. LUWUK 2 0 1 2 2 0 1 6
b. X WAJIB PAJAK KUASA (tempat)

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

S U R A I D A M U R A D
( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )