UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Kampus II: Jl. Letjend Soepardjo Roestam Km. 7 PO. Box
229 Purwokerto 53181
Telp. (0281)6844252,6844253 Fax. (0281) 637239
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Usia :

Jenis kelamin :

Riwayat rawat inap :

Setelah mendapatkan penjelasan secukupnya serta menyadari manfaat dan

kerugian dari penelitian tersebut, maka dengan ini menyatakan secara sukarela
menjadi responden penelitian yang berjudul “Hubungan Antara Dukungan
Keluarga Dengan Tingkat Kecemasan Pasien Diabetes Mellitus Di Ruang
Rawat Inap RSUD Dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga”.
Saya tidak memiliki ikatan apapun dengan peneliti dan apabila suatu
waktu saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun maka saya berhak
membatalkan persetujuan ini. Keikutsertaan saya tidak dibebani biaya,
kenyamanan dan konsekuensi lainnya.

Demikian pernyataan saya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan pihak
manapun.

Purbalingga, Februari 2018

Mengetahui,

Peneliti Responden

(Wiwik Dwiyani) ( )